Preferente
1HA1000013
HOMBRE ACTIVO 10000
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
% Tope %
Exámenes de Histopatología
50.40 UF 50.40 UF
5.60 VA
8.40 VA
8.40 UF
8.40 UF
10.00 VA
10.00 VA
300.00 UF 900.00 UF
Exámenes de Laboratorio 4.90 VA
Exámenes de Histopatología 5.39 VA
50.40 UF 7.00 VA 50.40 UF
4.90 VA
3.19 VA
Pabellón Ambulatorio(1d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1d) 6.72 VA
Procedimientos (1c) 5.60 VA
5.60 VA 20.16 UF
45.00 UF
45.00 UF
45.00 UF
300.00 UF 900.00 UF
5.60 VA
Prótesis y Órtesis 10.00 VA
Atención integral de enfermería (2h) 5.60 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 5.60 VA 18.48 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
2.10 VA
45.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 45.00 UF
45.00 UF
22.50 UF
300.00 UF 900.00 UF
2.10 VA
5.60 VA
Box ambulatorio (2a) (1d)
2.50 UF
5.00 VA 2.00 UF
10.00 VA
90
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sólo cobertura libre elección
90% Sin Tope
(*)CLAS
(**) Staff AMCA
Sin Tope
Sin Tope90
Sin Tope
90
40
70% Sin Tope Clínica Alemana de
Santiago
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1.2) y 1.a.2.2)
1.00 VA
Sólo cobertura libre elección
Bonificación.
Medicamentos en hospitalización (2g)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Sin Tope
Honorarios Médicos
Sin Tope
90 Sin Tope Sin Tope
www.cruzblanca.cl
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
Sin Tope
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cobertura Internacional (1l)
INTEGRAMEDICA
Sólo cobertura libre elección
Traslados (1i)
Óptica (1h)
Sin Tope
90
Tope máx. Año
contrato por
beneficiario. (2b)
Sin Tope
90 Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama Observación-Recuperación
Tope máx. Año
contrato por
beneficiario. (2b)
Sin Tope
Sin Tope
Tope
Sin Tope
Traslados médicos
Consulta Oftalmológica
100% Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1c)
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Día cama Cuidados Intermedios
Derecho de Pabellón
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Exámenes de Laboratorio
Día Cama Especialidades
Sólo cobertura libre elección
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Quimioterapia (2d)
Sin Tope
Clínica Alemana de
Santiago
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
Copago Fijo
Bonificación.
INDIVIDUAL
NOMBRE :
PRESTACIONES
HOMBRE ACTIVO 100001HA1000013
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN Nº
LIBRE ELECCIÓN
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir
con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes
de salud:
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
100
Quimioterapia (2d)
Consulta Psiquiatría
OTRAS COBERTURAS
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF
1000.
Sólo cobertura libre elección
Fonoaudiología
Consulta Médica
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomgrafía)
Radioterapia
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos
CLÍNICA SANTA MARÍA
ATENCIONES DE URGENCIA (1g)
Día Cama Psiquiatría (1e)
Prestaciones Ambulatorias
Drogas Biológicas (2f)
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Día Cama Maternidad
Pabellón
Sin Tope
Medicamentos hospitalarios
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
PET -CT
100
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.4)(2e)
Sin TopeSin Tope
25
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
70% Sin Tope Clínica Alemana de
Santiago
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.4)(2e)
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
100Visita Médico Tratante (**)
Visita Interconsultor (**) (1b)
(**) Staff AMCA
Exámenes de Histopatología
50.40 UF 50.40 UF
5.60 VA
8.40 VA
8.40 UF
8.40 UF
10.00 VA
10.00 VA
300.00 UF 900.00 UF
Exámenes de Laboratorio 4.90 VA
Exámenes de Histopatología 5.39 VA
50.40 UF 7.00 VA 50.40 UF
4.90 VA
3.19 VA
Pabellón Ambulatorio(1d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1d) 6.72 VA
Procedimientos (1c) 5.60 VA
5.60 VA 20.16 UF
45.00 UF
45.00 UF
45.00 UF
300.00 UF 900.00 UF
5.60 VA
Prótesis y Órtesis 10.00 VA
Atención integral de enfermería (2h) 5.60 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 5.60 VA 18.48 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
2.10 VA
45.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 45.00 UF
45.00 UF
22.50 UF
300.00 UF 900.00 UF
2.10 VA
5.60 VA
Box ambulatorio (2a) (1d)
2.50 UF
5.00 VA 2.00 UF
10.00 VA
90
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sólo cobertura libre elección
90% Sin Tope
(*)CLAS
(**) Staff AMCA
Sin Tope
Sin Tope90
Sin Tope
90
40
70% Sin Tope Clínica Alemana de
Santiago
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1.2) y 1.a.2.2)
1.00 VA
Sólo cobertura libre elección
Bonificación.
Medicamentos en hospitalización (2g)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Sin Tope
Honorarios Médicos
Sin Tope
90 Sin Tope Sin Tope
www.cruzblanca.cl
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
Sin Tope
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cobertura Internacional (1l)
INTEGRAMEDICA
Sólo cobertura libre elección
Traslados (1i)
Óptica (1h)
Sin Tope
90
Tope máx. Año
contrato por
beneficiario. (2b)
Sin Tope
90 Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama Observación-Recuperación
Tope máx. Año
contrato por
beneficiario. (2b)
Sin Tope
Sin Tope
Tope
Sin Tope
Traslados médicos
Consulta Oftalmológica
100% Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1c)
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Día cama Cuidados Intermedios
Derecho de Pabellón
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Exámenes de Laboratorio
Día Cama Especialidades
Sólo cobertura libre elección
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Quimioterapia (2d)
Sin Tope
Clínica Alemana de
Santiago
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
Copago Fijo
Bonificación.
INDIVIDUAL
NOMBRE :
PRESTACIONES
HOMBRE ACTIVO 100001HA1000013
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN Nº
LIBRE ELECCIÓN
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir
con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes
de salud:
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
100
Quimioterapia (2d)
Consulta Psiquiatría
OTRAS COBERTURAS
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF
1000.
Sólo cobertura libre elección
Fonoaudiología
Consulta Médica
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomgrafía)
Radioterapia
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos
CLÍNICA SANTA MARÍA
ATENCIONES DE URGENCIA (1g)
Día Cama Psiquiatría (1e)
Prestaciones Ambulatorias
Drogas Biológicas (2f)
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Día Cama Maternidad
Pabellón
Sin Tope
Medicamentos hospitalarios
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
PET -CT
100
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.4)(2e)
Sin TopeSin Tope
25
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
70% Sin Tope Clínica Alemana de
Santiago
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.4)(2e)
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
100Visita Médico Tratante (**)
Visita Interconsultor (**) (1b)
(**) Staff AMCA
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
(*)CLAS =
(**) Staff AMCA = Clínica Alemana de Santiago
30 a menos de 35
2 a menos de 5
10 a menos de 15
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4b)
$
Contratante
Tope General Anual por Beneficiario (2b) Sin Tope UF
TABLA DE FACTORES Nº 537
35 a menos de 40
45 a menos de 50
Edad años
5 a menos de 10
25 a menos de 30
20 a menos de 25 Identificación Única del Arancel (5a) Isapre CruzBlanca-31
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1HA1000013
70 a menos de 75
75 a menos de 80
50 a menos de 55
65 a menos de 70
80 y más
60 a menos de 65
55 a menos de 60
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: Profesional Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido
por enfermeras universitarias.
INTEGRAMEDICA Centros Médicos : Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central , Puente Alto, Maipú, El Trébol , Talca, La Serena.
1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan HOMBRE ACTIVO 10000, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza culquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la
regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente".
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que
Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Santa María.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.2.2) Es prestador Derivado hospitalario del Plan HOMBRE ACTIVO 10000, CLÍNICA SANTA MARÍA. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana de Santiago, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan
de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura
de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de
la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
Se excluye de la cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos
asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura
proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Modalidad del Arancel
15 a menos de 20
0 a menos de 2
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Contratante
Firma ContratanteFirma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Huella Dactilar
40 a menos de 45
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Medícos de Staff Clínica Alemana de Santiago en Convenio para el Plan.
1.a.1.1) Red Ambulatoria
1.a.1.1) Oferta preferente Ambulatoria:
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
(*)CLAS =
(**) Staff AMCA = Clínica Alemana de Santiago
30 a menos de 35
2 a menos de 5
10 a menos de 15
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4b)
$
Contratante
Tope General Anual por Beneficiario (2b) Sin Tope UF
TABLA DE FACTORES Nº 537
35 a menos de 40
45 a menos de 50
Edad años
5 a menos de 10
25 a menos de 30
20 a menos de 25 Identificación Única del Arancel (5a) Isapre CruzBlanca-31
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1HA1000013
70 a menos de 75
75 a menos de 80
50 a menos de 55
65 a menos de 70
80 y más
60 a menos de 65
55 a menos de 60
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: Profesional Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido
por enfermeras universitarias.
INTEGRAMEDICA Centros Médicos : Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central , Puente Alto, Maipú, El Trébol , Talca, La Serena.
1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan HOMBRE ACTIVO 10000, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza culquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la
regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente".
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que
Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Santa María.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.2.2) Es prestador Derivado hospitalario del Plan HOMBRE ACTIVO 10000, CLÍNICA SANTA MARÍA. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana de Santiago, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan
de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura
de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de
la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
Se excluye de la cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos
asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura
proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Modalidad del Arancel
15 a menos de 20
0 a menos de 2
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Contratante
Firma ContratanteFirma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Huella Dactilar
40 a menos de 45
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Medícos de Staff Clínica Alemana de Santiago en Convenio para el Plan.
1.a.1.1) Red Ambulatoria
1.a.1.1) Oferta preferente Ambulatoria:
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.