Preferente
1HA7001214
HOMBRE ACTIVO 7000
Puntuación del plan 7,9
Plan no comercializable
% Tope %
Exámenes de Histopatología
32.40 UF 32.40 UF
3.60 VA
4.62 VA
4.62 UF
4.62 UF
5.00 VA
5.00 VA
80.00 UF 240.00 UF
80.00 UF 240.00 UF
1.80 UF
1.80 UF
Exámenes de Laboratorio 2.80 VA
Exámenes de Histopatología 3.08 VA
4.50 VA 32.40 UF
2.80 VA
1.82 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 3.70 VA
Procedimientos (1.c) 3.60 VA
3.60 VA 12.96 UF
1.80 UF 27.00 UF
9.00 VA 27.00 UF
9.00 VA 27.00 UF
80.00 UF 240.00 UF
3.60 VA
Prótesis y Órtesis 5.00 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 3.60 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 3.60 VA 11.88 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l) 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre (1.m) 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer (1.m) 12.00 UF
1.16 VA
27.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 27.00 UF
27.00 UF
13.50 UF
1.16 VA
3.60 VA
Box ambulatorio (2.a) (1.d)
1.25 UF
3.00 VA 1.20 UF
5.00 VA
90 1.80 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Drogas Biológicas (2.f)
Sólo cobertura libre elección 90
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
90
Traslados médicos
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
90
Cobertura Internacional (1.k)
INTEGRAMEDICA
100
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Día Cama Observación-Recuperación
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Día cama Cuidados Intermedios
Clínica Alemana de
Santiago
Kinesiología y fisioterapia
1a) OFERTA PREFERENTE
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN
Copago Fijo
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Tope máx. Año
contrato por
beneficiario (2b)
Bonificación
Día Cama Especialidades
NOMBRE : HOMBRE ACTIVO 70001HA7001214CODIGO DE PLAN :
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
Tope máx. Año contrato
por beneficiario (2b)Bonificación
Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100% Sin Tope
Sin Tope
Derecho de Pabellón Libre Elección
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Habitación IndividualProcedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Prestaciones Ambulatorias
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
PRESTADOR DERIVADO (a.1.2) y a.2.2)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos hospitalarios
Honorarios Médicos
90
Sólo cobertura libre elección
Consulta Médica
Sólo cobertura libre elección
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Clínica Santa María
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
25
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Sin Tope
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
100
Óptica (1.h)
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Traslados (1.i)
PET -CT
Sólo cobertura libre elección
Sólo cobertura libre elección
Materiales Clínicos e Insumos
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
25
Sin Tope
Sin Tope(**) Staff AMCA
OTRAS COBERTURAS
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
VA
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Pabellón
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) (1.e)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización (2.g) (1.e)
Día cama Maternidad
Radioterapia
Quimioterapia (2.d)
Fonoaudiología
1.0040
Sólo cobertura libre elección
INDIVIDUAL
PRESTACIONES
Psiquiatría Ambulatoria
90
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (a2.4)(2e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (a2.4)(2e)
Pag. 1de 1
Exámenes de Histopatología
32.40 UF 32.40 UF
3.60 VA
4.62 VA
4.62 UF
4.62 UF
5.00 VA
5.00 VA
80.00 UF 240.00 UF
80.00 UF 240.00 UF
1.80 UF
1.80 UF
Exámenes de Laboratorio 2.80 VA
Exámenes de Histopatología 3.08 VA
4.50 VA 32.40 UF
2.80 VA
1.82 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 3.70 VA
Procedimientos (1.c) 3.60 VA
3.60 VA 12.96 UF
1.80 UF 27.00 UF
9.00 VA 27.00 UF
9.00 VA 27.00 UF
80.00 UF 240.00 UF
3.60 VA
Prótesis y Órtesis 5.00 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 3.60 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 3.60 VA 11.88 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l) 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre (1.m) 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer (1.m) 12.00 UF
1.16 VA
27.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 27.00 UF
27.00 UF
13.50 UF
1.16 VA
3.60 VA
Box ambulatorio (2.a) (1.d)
1.25 UF
3.00 VA 1.20 UF
5.00 VA
90 1.80 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Drogas Biológicas (2.f)
Sólo cobertura libre elección 90
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
90
Traslados médicos
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
90
Cobertura Internacional (1.k)
INTEGRAMEDICA
100
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Día Cama Observación-Recuperación
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Día cama Cuidados Intermedios
Clínica Alemana de
Santiago
Kinesiología y fisioterapia
1a) OFERTA PREFERENTE
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN
Copago Fijo
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Tope máx. Año
contrato por
beneficiario (2b)
Bonificación
Día Cama Especialidades
NOMBRE : HOMBRE ACTIVO 70001HA7001214CODIGO DE PLAN :
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
Tope máx. Año contrato
por beneficiario (2b)Bonificación
Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100% Sin Tope
Sin Tope
Derecho de Pabellón Libre Elección
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Habitación IndividualProcedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Prestaciones Ambulatorias
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
PRESTADOR DERIVADO (a.1.2) y a.2.2)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos hospitalarios
Honorarios Médicos
90
Sólo cobertura libre elección
Consulta Médica
Sólo cobertura libre elección
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Clínica Santa María
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
25
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Sin Tope
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
100
Óptica (1.h)
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Traslados (1.i)
PET -CT
Sólo cobertura libre elección
Sólo cobertura libre elección
Materiales Clínicos e Insumos
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
25
Sin Tope
Sin Tope(**) Staff AMCA
OTRAS COBERTURAS
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
VA
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Pabellón
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) (1.e)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización (2.g) (1.e)
Día cama Maternidad
Radioterapia
Quimioterapia (2.d)
Fonoaudiología
1.0040
Sólo cobertura libre elección
INDIVIDUAL
PRESTACIONES
Psiquiatría Ambulatoria
90
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (a2.4)(2e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (a2.4)(2e)
Pag. 1de 1
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
(**) Staff AMCA =
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.l) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Isapre CruzBlanca - 31
0 a menos de 2
5 a menos de 10
$Modalidad del Arancel
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Contratante
15 a menos de 20
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1HA7001214
60 a menos de 65
70 a menos de 75
25 a menos de 30
Identificación Única del Arancel (5a)
10 a menos de 15
Huella Dactilar
75 a menos de 80
40 a menos de 45
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
65 a menos de 70
20 a menos de 25
35 a menos de 40 Tope General Anual por Beneficiario (2b) 6000 UF
30 a menos de 35
45 a menos de 50
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
50 a menos de 55
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, solo se bonificará el mayor valor resultante entre el 25% de lo establecido en el plan de salud y la bonificación mínima Fonasa, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión
de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de
la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia
Nuclear Magnética.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Medícos de Staff Clínica Alemana de Santiago en Convenio para el Plan.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.e) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
80 y más
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la
Libre Elección.
1.a.1.1) Oferta preferente Ambulatoria:
INTEGRAMEDICA Centros Médicos : Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central , Puente Alto, Maipú, El Trebol ,
Talca, La Serena.
1.a.2.2) Es prestador Derivado Hospitalario del Plan HOMBRE ACTIVO 7000, Clínica Santa María. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana de Santiago, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio
para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en
aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Santa María.
1.a.1.1) Red Ambulatoria
1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan HOMBRE ACTIVO 7000, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
Edad años
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la bonificación mínima Fonasa. Se deja constancia que para
este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 189 letra g) de la Ley N°18.933
55 a menos de 60
2 a menos de 5
Contratante
TABLA DE FACTORES Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
Pag. 1de 2
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
(**) Staff AMCA =
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.l) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Isapre CruzBlanca - 31
0 a menos de 2
5 a menos de 10
$Modalidad del Arancel
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Contratante
15 a menos de 20
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1HA7001214
60 a menos de 65
70 a menos de 75
25 a menos de 30
Identificación Única del Arancel (5a)
10 a menos de 15
Huella Dactilar
75 a menos de 80
40 a menos de 45
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
65 a menos de 70
20 a menos de 25
35 a menos de 40 Tope General Anual por Beneficiario (2b) 6000 UF
30 a menos de 35
45 a menos de 50
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
50 a menos de 55
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, solo se bonificará el mayor valor resultante entre el 25% de lo establecido en el plan de salud y la bonificación mínima Fonasa, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión
de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de
la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia
Nuclear Magnética.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Medícos de Staff Clínica Alemana de Santiago en Convenio para el Plan.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.e) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
80 y más
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la
Libre Elección.
1.a.1.1) Oferta preferente Ambulatoria:
INTEGRAMEDICA Centros Médicos : Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central , Puente Alto, Maipú, El Trebol ,
Talca, La Serena.
1.a.2.2) Es prestador Derivado Hospitalario del Plan HOMBRE ACTIVO 7000, Clínica Santa María. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana de Santiago, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio
para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en
aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Santa María.
1.a.1.1) Red Ambulatoria
1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan HOMBRE ACTIVO 7000, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
Edad años
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la bonificación mínima Fonasa. Se deja constancia que para
este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 189 letra g) de la Ley N°18.933
55 a menos de 60
2 a menos de 5
Contratante
TABLA DE FACTORES Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
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