PreferenteCódigo 1HA7400915
HOMBRE ACTIVO 7400
- Puntuación del plan
- 7,8
Plan no comercializable.
Desde
$192.000/mes
% Tope %
Exámenes de Histopatología
36.00 UF 36.00 UF
4.00 VA
4.03 VA
5.04 UF
5.04 UF
6.05 VA
5.52 VA
100.00 UF 300.00 UF
100.00 UF 300.00 UF
1.84 UF
2.00 UF
Exámenes de Laboratorio 2.21 VA
Exámenes de Histopatología 2.43 VA
5.00 VA 36.00 UF
2.21 VA
2.05 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 4.03 VA
Procedimientos (1.c) 4.00 VA
4.00 VA 14.40 UF
1.84 UF 30.00 UF
10.00 VA 30.00 UF
10.00 VA 30.00 UF
100.00 UF 300.00 UF
4.00 VA
Prótesis y Órtesis 6.05 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 4.00 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 4.00 VA 13.20 UF
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
1.01 VA
30.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 30.00 UF
30.00 UF
15.00 UF
1.01 VA
4.00 VA
Box ambulatorio (2.a) (1.d)
1.50 UF
3.00 VA 1.20 UF
5.52 VA
90 2.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
INDIVIDUAL
PRESTACIONES
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización (2.g) (1.a.2)
Día cama Maternidad
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
Pabellón
Consulta Psiquiatría
40 1.00
Prestaciones Dentales PAD (1.e)
25
Sin Tope70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
VA
Óptica (1.h)
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.4)(2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.4)(2.e)
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Día Cama Clínica de Recuperación
Materiales Clínicos e Insumos
25
90
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Sin Tope
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Clínica Alemana de
Santiago
Kinesiología y fisioterapia
Sólo cobertura libre elección
Fonoaudiología
Sin Tope(**) Staff AMCA
OTRAS COBERTURAS
Día Cama Observación-Recuperación
Psiquiatría Ambulatoria
Día cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Drogas Biológicas (2.f)
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura libre elección
100
Traslados (1.i)
PET -CT
Sin Tope
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Prestaciones Ambulatorias (1.a.1.2)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
PRESTADOR DERIVADO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Habitación IndividualProcedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tope máx. Año contrato
por beneficiario (2b)
Bonificación
Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100% Sin Tope
Sin Tope
Derecho de Pabellón Libre Elección
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
NOMBRE : HOMBRE ACTIVO 74001HA7400915CODIGO DE PLAN :
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre
al menos, entre los siguientes planes de salud:
1.a) OFERTA PREFERENTE
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN
Copago Fijo
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Tope máx. Año
contrato por
beneficiario (2b)
Bonificación
100
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Especialidades
INTEGRAMEDICA
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria (1.a.2.2) Clínica Santa María
Sólo cobertura libre elección
90
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
90
Traslados médicos (1.i)
Quimioterapia (2.d)
Consulta Médica
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Radioterapia
Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sólo cobertura libre elección
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Cobertura Internacional (1.k)
Sin Tope
Medicamentos hospitalarios
Honorarios Médicos
90
Pag. 1de 1
Exámenes de Histopatología
36.00 UF 36.00 UF
4.00 VA
4.03 VA
5.04 UF
5.04 UF
6.05 VA
5.52 VA
100.00 UF 300.00 UF
100.00 UF 300.00 UF
1.84 UF
2.00 UF
Exámenes de Laboratorio 2.21 VA
Exámenes de Histopatología 2.43 VA
5.00 VA 36.00 UF
2.21 VA
2.05 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 4.03 VA
Procedimientos (1.c) 4.00 VA
4.00 VA 14.40 UF
1.84 UF 30.00 UF
10.00 VA 30.00 UF
10.00 VA 30.00 UF
100.00 UF 300.00 UF
4.00 VA
Prótesis y Órtesis 6.05 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 4.00 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 4.00 VA 13.20 UF
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
1.01 VA
30.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 30.00 UF
30.00 UF
15.00 UF
1.01 VA
4.00 VA
Box ambulatorio (2.a) (1.d)
1.50 UF
3.00 VA 1.20 UF
5.52 VA
90 2.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
INDIVIDUAL
PRESTACIONES
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización (2.g) (1.a.2)
Día cama Maternidad
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
Pabellón
Consulta Psiquiatría
40 1.00
Prestaciones Dentales PAD (1.e)
25
Sin Tope70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
VA
Óptica (1.h)
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.4)(2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.4)(2.e)
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Día Cama Clínica de Recuperación
Materiales Clínicos e Insumos
25
90
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Sin Tope
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Clínica Alemana de
Santiago
Kinesiología y fisioterapia
Sólo cobertura libre elección
Fonoaudiología
Sin Tope(**) Staff AMCA
OTRAS COBERTURAS
Día Cama Observación-Recuperación
Psiquiatría Ambulatoria
Día cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Drogas Biológicas (2.f)
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura libre elección
100
Traslados (1.i)
PET -CT
Sin Tope
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
90
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Prestaciones Ambulatorias (1.a.1.2)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
PRESTADOR DERIVADO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Habitación IndividualProcedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tope máx. Año contrato
por beneficiario (2b)
Bonificación
Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100% Sin Tope
Sin Tope
Derecho de Pabellón Libre Elección
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
NOMBRE : HOMBRE ACTIVO 74001HA7400915CODIGO DE PLAN :
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre
al menos, entre los siguientes planes de salud:
1.a) OFERTA PREFERENTE
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN
Copago Fijo
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Tope máx. Año
contrato por
beneficiario (2b)
Bonificación
100
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Especialidades
INTEGRAMEDICA
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria (1.a.2.2) Clínica Santa María
Sólo cobertura libre elección
90
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
90
Traslados médicos (1.i)
Quimioterapia (2.d)
Consulta Médica
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Radioterapia
Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sólo cobertura libre elección
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Cobertura Internacional (1.k)
Sin Tope
Medicamentos hospitalarios
Honorarios Médicos
90
Pag. 1de 1
CODIGO DE PLAN : 1HA7400915 NOMBRE : HOMBRE ACTIVO 7400
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
(**) Staff AMCA =
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
Contratante
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo
letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
45 a menos de 50
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en
aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Santa María.
1.a.1.1) Red Ambulatoria
1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan HOMBRE ACTIVO 7400, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
Edad años
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
80 y más
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la
Libre Elección.
1.a.1.1) Oferta preferente Ambulatoria:
INTEGRAMEDICA Centros Médicos : Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central , Puente Alto, Maipú, El Trebol ,
Talca, La Serena.
1.a.2.2) Es prestador Derivado Hospitalario del Plan HOMBRE ACTIVO 7400, Clínica Santa María. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana de Santiago, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio
para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia
Nuclear Magnética.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
Medícos de Staff Clínica Alemana de Santiago en Convenio para el Plan.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
50 a menos de 55
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
65 a menos de 70
20 a menos de 25
35 a menos de 40 Tope General Anual por Beneficiario (2.b) 6000 UF
40 a menos de 45
55 a menos de 60
2 a menos de 5
$
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Contratante
15 a menos de 20
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1HA7400915
60 a menos de 65
70 a menos de 75
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Huella Dactilar
75 a menos de 80
Identificación Única del Arancel (5.a)
10 a menos de 15 Isapre CruzBlanca - 31
Modalidad del Arancel
TABLA DE FACTORES Nº 537
0 a menos de 2
5 a menos de 10
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
Pag. 1de 2
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
(**) Staff AMCA =
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
Contratante
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo
letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
45 a menos de 50
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en
aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Santa María.
1.a.1.1) Red Ambulatoria
1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan HOMBRE ACTIVO 7400, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
Edad años
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
80 y más
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la
Libre Elección.
1.a.1.1) Oferta preferente Ambulatoria:
INTEGRAMEDICA Centros Médicos : Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central , Puente Alto, Maipú, El Trebol ,
Talca, La Serena.
1.a.2.2) Es prestador Derivado Hospitalario del Plan HOMBRE ACTIVO 7400, Clínica Santa María. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana de Santiago, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio
para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia
Nuclear Magnética.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
Medícos de Staff Clínica Alemana de Santiago en Convenio para el Plan.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
50 a menos de 55
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
65 a menos de 70
20 a menos de 25
35 a menos de 40 Tope General Anual por Beneficiario (2.b) 6000 UF
40 a menos de 45
55 a menos de 60
2 a menos de 5
$
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Contratante
15 a menos de 20
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1HA7400915
60 a menos de 65
70 a menos de 75
25 a menos de 30
30 a menos de 35
Huella Dactilar
75 a menos de 80
Identificación Única del Arancel (5.a)
10 a menos de 15 Isapre CruzBlanca - 31
Modalidad del Arancel
TABLA DE FACTORES Nº 537
0 a menos de 2
5 a menos de 10
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
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