PreferenteCódigo 1HA9201115
HOMBRE ACTIVO 9200
- Puntuación del plan
- 8,2
Plan no comercializable.
Desde
$246.759/mes
% Tope %
Exámenes de Histopatología
46.80 UF 46.80 UF
5.20 VA
5.88 VA
7.35 UF
7.35 UF
8.00 VA
8.00 VA
220.00 UF 660.00 UF
220.00 UF 660.00 UF
2.76 UF
2.76 UF
Exámenes de Laboratorio 3.43 VA
Exámenes de Histopatología 3.77 VA
6.50 VA 46.80 UF
3.43 VA
3.19 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 5.88 VA
Procedimientos (1.c) 5.20 VA
5.20 VA 18.72 UF
2.76 UF 45.00 UF
45.00 UF
45.00 UF
220.00 UF 660.00 UF
5.20 VA
Prótesis y Órtesis 8.00 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 5.20 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 5.20 VA 17.16 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k) 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
1.47 VA
45.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 45.00 UF
45.00 UF
22.50 UF
1.47 VA
5.20 VA
Box ambulatorio (2.a) (1.d)
2.25 UF
5.00 VA 2.00 UF
8.00 VA
90 2.76 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
90
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.4)(2.e)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
100Visita Médico Tratante (**)
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PET -CT
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.4)(2.e)
Sin Tope
Drogas Biológicas (2.f)
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Día Cama Maternidad
(**) Staff AMCA
En Tipo de habitación
Individual
Medicamentos hospitalarios
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cobertura Internacional (1.e)
Prestaciones Ambulatorias (1.a.1.2)
PRESTADOR DERIVADO
Consulta Médica
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Radioterapia
Sin Tope
Sin Tope
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago Sin Tope
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
90
Quimioterapia (2.d)
Consulta Psiquiatría
OTRAS COBERTURAS
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Día Cama Psiquiatría
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN Nº
LIBRE ELECCIÓN
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN :
Copago Fijo
Bonificación.
INDIVIDUAL
NOMBRE :
PRESTACIONES
HOMBRE ACTIVO 92001HA9201115
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Clínica Alemana de
Santiago
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Sin Tope
1.a) OFERTA PREFERENTE
Día cama Cuidados Intermedios
Derecho de Pabellón
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Exámenes de Laboratorio
Día Cama Especialidades
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope máx. Año
contrato por
beneficiario. (2.b)
Sin Tope Sin Tope
Sin Tope
Tope
Sin Tope
Traslados médicos (1.i)
Consulta Oftalmológica
90% Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Tope máx. Año contrato por
beneficiario. (2.b)
90 Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Día Cama Observación-Recuperación
INTEGRAMEDICA
Sólo cobertura libre elección
100
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria (1.a.2.2) CLÍNICA SANTA MARÍA
90 Sin Tope
Fonoaudiología
Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos
Sin Tope
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
Honorarios Médicos
Sólo cobertura libre elección
www.cruzblanca.cl
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
25
Sólo cobertura libre elección
1.00
Bonificación.
Sin Tope
Traslados (1.i)
Óptica (1.h) Sólo cobertura libre elección
VA
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Sin Tope
Sin Tope
90
90
40
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Día Cama Clínica de Recuperación
Exámenes de Histopatología
46.80 UF 46.80 UF
5.20 VA
5.88 VA
7.35 UF
7.35 UF
8.00 VA
8.00 VA
220.00 UF 660.00 UF
220.00 UF 660.00 UF
2.76 UF
2.76 UF
Exámenes de Laboratorio 3.43 VA
Exámenes de Histopatología 3.77 VA
6.50 VA 46.80 UF
3.43 VA
3.19 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 5.88 VA
Procedimientos (1.c) 5.20 VA
5.20 VA 18.72 UF
2.76 UF 45.00 UF
45.00 UF
45.00 UF
220.00 UF 660.00 UF
5.20 VA
Prótesis y Órtesis 8.00 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 5.20 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 5.20 VA 17.16 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k) 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
1.47 VA
45.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 45.00 UF
45.00 UF
22.50 UF
1.47 VA
5.20 VA
Box ambulatorio (2.a) (1.d)
2.25 UF
5.00 VA 2.00 UF
8.00 VA
90 2.76 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
90
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.4)(2.e)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
100Visita Médico Tratante (**)
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PET -CT
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.4)(2.e)
Sin Tope
Drogas Biológicas (2.f)
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Día Cama Maternidad
(**) Staff AMCA
En Tipo de habitación
Individual
Medicamentos hospitalarios
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cobertura Internacional (1.e)
Prestaciones Ambulatorias (1.a.1.2)
PRESTADOR DERIVADO
Consulta Médica
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Radioterapia
Sin Tope
Sin Tope
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago Sin Tope
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
90
Quimioterapia (2.d)
Consulta Psiquiatría
OTRAS COBERTURAS
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Día Cama Psiquiatría
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN Nº
LIBRE ELECCIÓN
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN :
Copago Fijo
Bonificación.
INDIVIDUAL
NOMBRE :
PRESTACIONES
HOMBRE ACTIVO 92001HA9201115
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Clínica Alemana de
Santiago
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Sin Tope
1.a) OFERTA PREFERENTE
Día cama Cuidados Intermedios
Derecho de Pabellón
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Exámenes de Laboratorio
Día Cama Especialidades
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope máx. Año
contrato por
beneficiario. (2.b)
Sin Tope Sin Tope
Sin Tope
Tope
Sin Tope
Traslados médicos (1.i)
Consulta Oftalmológica
90% Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Tope máx. Año contrato por
beneficiario. (2.b)
90 Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
Día Cama Observación-Recuperación
INTEGRAMEDICA
Sólo cobertura libre elección
100
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria (1.a.2.2) CLÍNICA SANTA MARÍA
90 Sin Tope
Fonoaudiología
Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos
Sin Tope
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
Honorarios Médicos
Sólo cobertura libre elección
www.cruzblanca.cl
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
25
Sólo cobertura libre elección
1.00
Bonificación.
Sin Tope
Traslados (1.i)
Óptica (1.h) Sólo cobertura libre elección
VA
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Sin Tope
Sin Tope
90
90
40
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Día Cama Clínica de Recuperación
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
(*)CLAS =
(**) Staff AMCA =
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Firma ContratanteFirma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Modalidad del Arancel
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Medícos de Staff Clínica Alemana de Santiago en Convenio para el Plan.
1.a.1.1) Red Ambulatoria
1.a.1.1) Oferta preferente Ambulatoria:
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
Huella Dactilar
15 a menos de 20 Isapre CruzBlanca-31
0 a menos de 2
Clínica Alemana de Santiago
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso
segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura
consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Santa María.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.2.2) Es prestador Derivado hospitalario del Plan HOMBRE ACTIVO 9200, CLÍNICA SANTA MARÍA. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana de Santiago, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con
convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente".
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: Profesional Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
INTEGRAMEDICA Centros Médicos : Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central , Puente Alto, Maipú, El Trébol ,
Talca, La Serena.
1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan HOMBRE ACTIVO 9200, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza culquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la
Libre Elección.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1HA9201115
70 a menos de 75
75 a menos de 80
50 a menos de 55
65 a menos de 70
80 y más
60 a menos de 65
55 a menos de 60
Contratante
UF7000
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
40 a menos de 45
30 a menos de 35
2 a menos de 5
10 a menos de 15
Identificación Única del Arancel (5.a)
35 a menos de 40
45 a menos de 50
20 a menos de 25
Contratante
Edad años
5 a menos de 10
25 a menos de 30
Cargas
TABLA DE FACTORES Nº 537
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
$
Tope General Anual por Beneficiario
(2.b)
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
(*)CLAS =
(**) Staff AMCA =
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Firma ContratanteFirma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Modalidad del Arancel
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Medícos de Staff Clínica Alemana de Santiago en Convenio para el Plan.
1.a.1.1) Red Ambulatoria
1.a.1.1) Oferta preferente Ambulatoria:
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
Huella Dactilar
15 a menos de 20 Isapre CruzBlanca-31
0 a menos de 2
Clínica Alemana de Santiago
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso
segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura
consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Santa María.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.2.2) Es prestador Derivado hospitalario del Plan HOMBRE ACTIVO 9200, CLÍNICA SANTA MARÍA. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana de Santiago, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con
convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente".
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: Profesional Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
INTEGRAMEDICA Centros Médicos : Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central , Puente Alto, Maipú, El Trébol ,
Talca, La Serena.
1.a.1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan HOMBRE ACTIVO 9200, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza culquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la
Libre Elección.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1HA9201115
70 a menos de 75
75 a menos de 80
50 a menos de 55
65 a menos de 70
80 y más
60 a menos de 65
55 a menos de 60
Contratante
UF7000
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
40 a menos de 45
30 a menos de 35
2 a menos de 5
10 a menos de 15
Identificación Única del Arancel (5.a)
35 a menos de 40
45 a menos de 50
20 a menos de 25
Contratante
Edad años
5 a menos de 10
25 a menos de 30
Cargas
TABLA DE FACTORES Nº 537
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
$
Tope General Anual por Beneficiario
(2.b)