Libre Elección
1HE7600110
HEROES 7600
Puntuación del plan 2,9
Plan no comercializable
1.35 V.A.
1.35 V.A.
1.35 V.A.
1.17 V.A.
1.17 V.A.
Kinesiologia 1.17 V.A. UF
0.90 V.A.
0.90 V.A.
1.29 V.A.
4.65 UF x Evento
1.55 UF x Evento
0.43 UF
Visita Médico Interconsultor ( b ) 0.43 UF
0.95 V.A.
3.25 V.A.
3.27 V.A.
26.00 UF
1.25 UF
1.25 UF
7.02 V.A.
5.85 V.A.
8.84 V.A.
2.98 V.A.
2.88 V.A.
2.88 V.A. UF
2.09 V.A.
2.12 V.A.
2.09 V.A.
2.98 V.A.
26.00 UF UF
3.25 V.A.
2.98 V.A.
5.65 VA UF
Consulta Psiquiatría 1.13 UF UF
5.65 VA UF
Día Cama Psiquiatría ( c ) 1.35 V.A.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c ) 1.40 V.A.
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d ) 1.16 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.35 V.A. UF
2.58 V.A. UF
2.04 UF
Cobertura internacional La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
26.00
Radioterapia
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista
90
OTRAS COBERTURAS
NOMBRE1HE7600110CODIGO DE PLAN
Tope
de Bonificación
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Procedimientos ( a )
Box ambulatorio (1h-2a)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
90
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Tope Máximo Año Contrato
por Beneficiario UF (i)
% de
Bonificación
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
FUN Nº:
INDIVIDUAL
Sin tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama cuidados intensivos o coronarios
TIPO DE PLAN :
Procedimientos ( a )
PRESTACIONES
70
28.26
Sin tope
2.9
Día Cama
GRUPAL
7.21
Visita Médico Tratante ( b )
Día cama cuidados intermedios
Examenes de laboratorio
Derecho de Pabellón
Consulta Médica
Fonoaudiología
AMBULATORIAS
Pabellón ambulatorio (h)
Materiales e Insumos Clinicos
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Imagenología : RX-TAC-ECO
UF
Sin tope
Medicamentos en hospitalización
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Quimioterapia Tope Mensual
Psiquiatría Ambulatoria
26.00
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin tope
Exámenes de laboratorio
Traslados Médicos (j)
70
3.75
70Medicamentos Ambulatorios ( f )
5.23
5.06
1.03
Sin tope
UF
Imagenología : RX-TAC-ECO
HEROES 7600
Psicología Ambulatoria
5.65
UF
28.26
Quimioterapia (1k)
Optica ( g )
70
Kinesiologia
1.35 V.A.
1.35 V.A.
1.17 V.A.
1.17 V.A.
Kinesiologia 1.17 V.A. UF
0.90 V.A.
0.90 V.A.
1.29 V.A.
4.65 UF x Evento
1.55 UF x Evento
0.43 UF
Visita Médico Interconsultor ( b ) 0.43 UF
0.95 V.A.
3.25 V.A.
3.27 V.A.
26.00 UF
1.25 UF
1.25 UF
7.02 V.A.
5.85 V.A.
8.84 V.A.
2.98 V.A.
2.88 V.A.
2.88 V.A. UF
2.09 V.A.
2.12 V.A.
2.09 V.A.
2.98 V.A.
26.00 UF UF
3.25 V.A.
2.98 V.A.
5.65 VA UF
Consulta Psiquiatría 1.13 UF UF
5.65 VA UF
Día Cama Psiquiatría ( c ) 1.35 V.A.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c ) 1.40 V.A.
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (d ) 1.16 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.35 V.A. UF
2.58 V.A. UF
2.04 UF
Cobertura internacional La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
26.00
Radioterapia
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista
90
OTRAS COBERTURAS
NOMBRE1HE7600110CODIGO DE PLAN
Tope
de Bonificación
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Procedimientos ( a )
Box ambulatorio (1h-2a)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
90
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Tope Máximo Año Contrato
por Beneficiario UF (i)
% de
Bonificación
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
FUN Nº:
INDIVIDUAL
Sin tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama cuidados intensivos o coronarios
TIPO DE PLAN :
Procedimientos ( a )
PRESTACIONES
70
28.26
Sin tope
2.9
Día Cama
GRUPAL
7.21
Visita Médico Tratante ( b )
Día cama cuidados intermedios
Examenes de laboratorio
Derecho de Pabellón
Consulta Médica
Fonoaudiología
AMBULATORIAS
Pabellón ambulatorio (h)
Materiales e Insumos Clinicos
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Imagenología : RX-TAC-ECO
UF
Sin tope
Medicamentos en hospitalización
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Quimioterapia Tope Mensual
Psiquiatría Ambulatoria
26.00
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin tope
Exámenes de laboratorio
Traslados Médicos (j)
70
3.75
70Medicamentos Ambulatorios ( f )
5.23
5.06
1.03
Sin tope
UF
Imagenología : RX-TAC-ECO
HEROES 7600
Psicología Ambulatoria
5.65
UF
28.26
Quimioterapia (1k)
Optica ( g )
70
Kinesiologia
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
Firma Isapre
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
HEROES 7600
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias Box
ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones
hospitalizadas.
i) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal
de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
UF
Rut :
0.5515 a menos de 20
40 a menos de 45
45 a menos de 50
0.68
0.68
35 a menos de 40
60 a menos de 65
2.40
1.10
j) Con indicación médica justificada.
-----------------------------------------------------------------------
Modalidad Arancel
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Tope General por Beneficiario en UF( i )
d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Isapre CruzBlanca - 20
65 a menos de 70
1.00
80 y mas
75 a menos de 80 5.50
3.10
4.30
55 a menos de 60
70 a menos de 75
0 a menos de 2
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.45
1.75
20 a menos de 25
1.30
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del
grupo familiar
CODIGO DE PLAN
Contratante
1HE7600110 HEROES 7600NOMBRE
Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
Hombre
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
10 a menos de 15
0.63
0.55
2 a menos de 5
5 a menos de 10
1.80
0.80
Edad (Años)
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
50 a menos de 55
2280 UF
5.50
Firma del Afiliado
Nombre :
4.50
Identificación Única del Arancel
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
Firma Isapre
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
HEROES 7600
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias Box
ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones
hospitalizadas.
i) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación
menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal
de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
UF
Rut :
0.5515 a menos de 20
40 a menos de 45
45 a menos de 50
0.68
0.68
35 a menos de 40
60 a menos de 65
2.40
1.10
j) Con indicación médica justificada.
-----------------------------------------------------------------------
Modalidad Arancel
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Tope General por Beneficiario en UF( i )
d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Isapre CruzBlanca - 20
65 a menos de 70
1.00
80 y mas
75 a menos de 80 5.50
3.10
4.30
55 a menos de 60
70 a menos de 75
0 a menos de 2
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
25 a menos de 30
30 a menos de 35
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.45
1.75
20 a menos de 25
1.30
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del
grupo familiar
CODIGO DE PLAN
Contratante
1HE7600110 HEROES 7600NOMBRE
Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
Hombre
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
10 a menos de 15
0.63
0.55
2 a menos de 5
5 a menos de 10
1.80
0.80
Edad (Años)
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
50 a menos de 55
2280 UF
5.50
Firma del Afiliado
Nombre :
4.50
Identificación Única del Arancel
-------------------------------------------------------------------------------------------------------