Preferente
1HGS920519
HOGAR SUR 9200 519
Puntuación del plan 5,6
Plan no comercializable
% Copago Fijo %
10.00 UF
14.50 UF
14.50 UF
5.00 UF
10.00 VA
3.90 VA
3.50 VA
Exámenes de Histopatología 3.85 VA
2.50 VA
2.45 VA
45.00 UF
30.00 UF
3.05 VA 3.57 UF 2.36 VA 3.57 UF
3.05 VA 3.05 VA
3.68 VA 3.68 VA
4.70 VA 4.27 VA
0.85 UF 0.60 UF
0.85 UF 0.60 UF
3.51 VA
3.12 VA
40.00 UF 40.00 UF
40.00 UF 40.00 UF
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida alta complejidad 1.00 VA
1.20 UF 0.85 UF
1.20 UF 0.85 UF
1.90 VA
2.09 VA
2.20 VA
2.80 VA 2.80 VA
3.68 VA 3.68 VA
4.70 VA 4.29 VA
2.80 VA 2.20 VA
2.36 VA 3.57 UF 2.36 VA 3.57 UF
0.40 UF 1.40 UF 0.40 UF 1.40 UF
1.25 VA 1.40 UF 1.25 VA 1.40 UF
1.25 VA 1.40 UF 1.25 VA 1.40 UF
2.40 VA 2.80 UF 2.40 VA 2.80 UF
3.68 VA 3.68 VA
3.68 VA 3.68 VA
3.68 VA 12.14 UF 3.68 VA 12.14 UF
1.00 VA
40.00 UF 40.00 UF
3.51 VA
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
Fertilización asistida alta complejidad 80 1.00 VA
2.50 UF 24.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 11.25 UF 24.00 UF
2.50 VA 24.00 UF
2.50 UF 18.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 10.00 VA
11.25 UF
0.97 UF 0.97 UF
3.12 VA
80 1.20 UF 80 0.85 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
1HGS920519
INDIVIDUAL
1.a) OFERTA PREFERENTE
RED SUR 8
90
Sin Tope
1.a.2.1) Red Sur 8.
1.a.2.2) Clínica Santa María y
Clínica Indisa
(Para los Prestadores Región
Metropolitana con Staff
Médico, Habitación Doble)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Bonificación
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Tope
HOGAR SUR 9200 519
FUN Nº
Bonificación
OFERTA LIBRE ELECCIÓNTope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTADORES DERIVADOS
RED SUR 8 - Clínica Santa María y Clínica Indisa (Habitación Doble) Solo con
Staff Médico de la Institución
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Día Cama
ISA METROPOLITANA - RED SUR 8
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.1) (1.a.2.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
Prótesis y Ortesis
Derecho de Pabellón
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Oftalmológica
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Traslados médicos (1.i)
Procedimientos (1.c)
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Día Cama Clínica de Recuperación
PET -CT
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
100
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Procedimientos (1.c)
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección 100
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita por Médico Interconsultor (1.b)
Quimioterapia (2.d)
Drogas Biológicas (2.f)
Día cama Cuidados Intermedios
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Sin Tope100
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
Visita por Médico Tratante
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.3)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
80
80
Radioterapia
Medicamentos (2.g)
ISA - RED SUR 885
Consulta Urgencia (1.g)
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Consulta Médica
80
Sin Tope
Sin Tope
Traslados (1.i)
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.4)
Sin Tope
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Psiquiatría
Kinesiología y fisioterapia
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Cobertura Internacional (1.l)
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 80
OTRAS COBERTURAS
80 Sin Tope
Solo Cobertura Libre Elección
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Atención integral de enfermería (2.h)
Atención integral de nutricionista
Fonoaudiología
25% de la Cobertura General del Plan
Consulta Psiquiatría
Quimioterapia (2.d)
Radioterapia
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Sin Tope
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
100 Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos
80
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
40
10.00 UF
14.50 UF
14.50 UF
5.00 UF
10.00 VA
3.90 VA
3.50 VA
Exámenes de Histopatología 3.85 VA
2.50 VA
2.45 VA
45.00 UF
30.00 UF
3.05 VA 3.57 UF 2.36 VA 3.57 UF
3.05 VA 3.05 VA
3.68 VA 3.68 VA
4.70 VA 4.27 VA
0.85 UF 0.60 UF
0.85 UF 0.60 UF
3.51 VA
3.12 VA
40.00 UF 40.00 UF
40.00 UF 40.00 UF
Injertos Hematopoyéticos 1.00 VA
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida alta complejidad 1.00 VA
1.20 UF 0.85 UF
1.20 UF 0.85 UF
1.90 VA
2.09 VA
2.20 VA
2.80 VA 2.80 VA
3.68 VA 3.68 VA
4.70 VA 4.29 VA
2.80 VA 2.20 VA
2.36 VA 3.57 UF 2.36 VA 3.57 UF
0.40 UF 1.40 UF 0.40 UF 1.40 UF
1.25 VA 1.40 UF 1.25 VA 1.40 UF
1.25 VA 1.40 UF 1.25 VA 1.40 UF
2.40 VA 2.80 UF 2.40 VA 2.80 UF
3.68 VA 3.68 VA
3.68 VA 3.68 VA
3.68 VA 12.14 UF 3.68 VA 12.14 UF
1.00 VA
40.00 UF 40.00 UF
3.51 VA
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
Fertilización asistida alta complejidad 80 1.00 VA
2.50 UF 24.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 11.25 UF 24.00 UF
2.50 VA 24.00 UF
2.50 UF 18.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 10.00 VA
11.25 UF
0.97 UF 0.97 UF
3.12 VA
80 1.20 UF 80 0.85 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
1HGS920519
INDIVIDUAL
1.a) OFERTA PREFERENTE
RED SUR 8
90
Sin Tope
1.a.2.1) Red Sur 8.
1.a.2.2) Clínica Santa María y
Clínica Indisa
(Para los Prestadores Región
Metropolitana con Staff
Médico, Habitación Doble)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Bonificación
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Tope
HOGAR SUR 9200 519
FUN Nº
Bonificación
OFERTA LIBRE ELECCIÓNTope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTADORES DERIVADOS
RED SUR 8 - Clínica Santa María y Clínica Indisa (Habitación Doble) Solo con
Staff Médico de la Institución
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Día Cama
ISA METROPOLITANA - RED SUR 8
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.1) (1.a.2.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
Prótesis y Ortesis
Derecho de Pabellón
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Oftalmológica
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Traslados médicos (1.i)
Procedimientos (1.c)
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Día Cama Clínica de Recuperación
PET -CT
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
100
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Procedimientos (1.c)
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección 100
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Visita por Médico Interconsultor (1.b)
Quimioterapia (2.d)
Drogas Biológicas (2.f)
Día cama Cuidados Intermedios
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Sin Tope100
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
Visita por Médico Tratante
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.3)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
80
80
Radioterapia
Medicamentos (2.g)
ISA - RED SUR 885
Consulta Urgencia (1.g)
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Consulta Médica
80
Sin Tope
Sin Tope
Traslados (1.i)
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.4)
Sin Tope
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Psiquiatría
Kinesiología y fisioterapia
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Cobertura Internacional (1.l)
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 80
OTRAS COBERTURAS
80 Sin Tope
Solo Cobertura Libre Elección
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Atención integral de enfermería (2.h)
Atención integral de nutricionista
Fonoaudiología
25% de la Cobertura General del Plan
Consulta Psiquiatría
Quimioterapia (2.d)
Radioterapia
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Sin Tope
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
100 Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos
80
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
40
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
CODIGO DE PLAN: 1HGS920519 NOMBRE:
Edad años
Modalidad del Arancel
Contratante
UF
TABLA DE FACTORES Nº 537 Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Identificación Única del Arancel (5.a)
HOGAR SUR 9200 519
Cargas
Isapre CruzBlanca - 31
4500
$
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
CODIGO DE PLAN: 1HGS920519 NOMBRE:
Edad años
Modalidad del Arancel
Contratante
UF
TABLA DE FACTORES Nº 537 Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Identificación Única del Arancel (5.a)
HOGAR SUR 9200 519
Cargas
Isapre CruzBlanca - 31
4500
$
1.- Coberturas
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 1HGS920519
1.a.5) Este Plan también aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII, VIII y Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente HOGAR SUR 9200 519, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura preferente
señalada en el Plan de Salud Complementario.
Clínica Santa María y Clínica Indisa (Habitación Doble) Solo con Staff Médico de la Institución
Para aplicar la bonificación preferente de día cama, el paciente puede acudir a cualquier tipo de habitación para la RED SUR 8: considerando el tipo de habitación según la oferta en cada uno de los prestadores de la Red
utilizada por el beneficiario, siempre y cuando esté convenida con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.1.2) Prestador Derivado Ambulatorio ISA Región Metropolitana: Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Estación Central
y Puente Alto.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Red descrita a continuación:
1.a.2.2) Prestador Derivado Hospitalario en la Región Metropolitana: El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios
de procedimientos o quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff del derivado:
RED SUR 8:
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.4) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2.1) precedente.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Clínica Santa María y Clínica Indisa (Habitación Doble) Solo con Staff Médico de la Institución
Clínica Lircay, Clínica de Chillán, Clínica Bío-Bío, Clínica Los Andes (Los Ángeles), Clínica Universitaria de Concepción, Hospital Clínico del Sur.
Oferta preferente Hospitalaria:
1.a.1.1) Son prestadores derivados ambulatorios del Plan Preferente HOGAR SUR 9200 519, en las REGIONES VII y VIII, cualquiera de aquellos prestadores que integran su Red Hospitalaria.
En caso de insuficiencia de la red , esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que
se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 1HGS920519
1.a.5) Este Plan también aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII, VIII y Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente HOGAR SUR 9200 519, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura preferente
señalada en el Plan de Salud Complementario.
Clínica Santa María y Clínica Indisa (Habitación Doble) Solo con Staff Médico de la Institución
Para aplicar la bonificación preferente de día cama, el paciente puede acudir a cualquier tipo de habitación para la RED SUR 8: considerando el tipo de habitación según la oferta en cada uno de los prestadores de la Red
utilizada por el beneficiario, siempre y cuando esté convenida con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.1.2) Prestador Derivado Ambulatorio ISA Región Metropolitana: Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Estación Central
y Puente Alto.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Red descrita a continuación:
1.a.2.2) Prestador Derivado Hospitalario en la Región Metropolitana: El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios
de procedimientos o quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff del derivado:
RED SUR 8:
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.4) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2.1) precedente.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Clínica Santa María y Clínica Indisa (Habitación Doble) Solo con Staff Médico de la Institución
Clínica Lircay, Clínica de Chillán, Clínica Bío-Bío, Clínica Los Andes (Los Ángeles), Clínica Universitaria de Concepción, Hospital Clínico del Sur.
Oferta preferente Hospitalaria:
1.a.1.1) Son prestadores derivados ambulatorios del Plan Preferente HOGAR SUR 9200 519, en las REGIONES VII y VIII, cualquiera de aquellos prestadores que integran su Red Hospitalaria.
En caso de insuficiencia de la red , esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que
se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura
Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose
de esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual
acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga
la remuneración.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de
enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a
pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura
Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose
de esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual
acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga
la remuneración.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de
enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a
pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .