Libre Elección
1HJ9200716
HOMBRE JOVEN 9200
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : 1HJ9200716 NOMBRE :
TIPO DE PLAN :
% de
Bonificación
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología 50.00 UF
Medicamentos (1.l)
5.70 VA
3.00 UF
3.00 UF
4.00 VA
180.00 UF 540.00 UF
180.00 UF 540.00 UF
6.60 UF
3.00 VA
5.02 VA
2.30 UF
Consulta de Urgencia (1.e) 2.30 UF
2.88 VA
Exámenes de Histopatología 3.17 VA
3.24 VA
2.55 VA
3.60 VA 25.92 UF
3.00 VA
4.50 VA
6.00 VA
2.60 VA 9.36 UF
Consulta Psiquiatría 1.40 VA 7.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.40 VA 7.00 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.40 VA 7.00 UF
3.00 VA
180.00 UF 540.00 UF
6.60 VA
3.00 VA
3.00 VA 9.90 UF
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
Pabellón
100 1.43 VA
45.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.d)
22.50 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.f) 1.00 VA
PET -CT 3.00 VA
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.f) 1.00 VA
Óptica (1.g) 2.00 UF 2.00 UF
Box Ambulatorio (1.h) (2.a) 4.00 VA
12.00 UF
5.02 VA
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
100
Visita por médico tratante
Radioterapia
Sin Tope
Procedimientos (1.a)
Tope
de Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan.
FUN NºINDIVIDUAL
Sin Tope
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de acuerdo al plan, y está afecta
a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Cobertura internacional (1.i)
40
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
Atención integral de nutricionista (1.m)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Medicamentos e Insumos hospitalarios
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología
Procedimientos (1.a)
Fonoaudiología
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Exámenes de laboratorio
Quimioterapia (1.k)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
HOMBRE JOVEN 9200
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE
PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los
planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
PRESTACIONES
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2.b)
Materiales e insumos clínicos (1.l)
Sin Tope
Consulta médica
Honorarios médicos quirúrgicos (1.h)
25
100
Pabellón ambulatorio (1.h)
Atención integral de enfermería (1.m)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Prótesis y Órtesis
Día Cama Clínica de Recuperación
100% Sin Tope Libre Elección
90% Sin Tope
Clínica Alemana
40% Sin Tope
CLC (SR) 1.o)
Sin Tope
Honorarios médicos quirúrgicos
OTRAS COBERTURAS
45.00
Prestaciones Dentales PAD (1.n):
Sin Tope
UF
Medicamentos ambulatorios (1.f)
25
90 Sin Tope
Sin Tope
90
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
www.cruzblanca.clFono CruzBlanca 600 818 0000
Radioterapia
90
Honorarios Médicos
AMBULATORIAS
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Visita por médico interconsultor (1.b)
Quimioterapia (1.k)
Traslados Médicos (1.j)
Prestaciones Fertilización PAD (1.c):
Día cama Maternidad
Drogas Biológicas (2.e)
Traslados Médicos (1.j)
Sin Tope
Sin Tope
TIPO DE PLAN :
% de
Bonificación
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología 50.00 UF
Medicamentos (1.l)
5.70 VA
3.00 UF
3.00 UF
4.00 VA
180.00 UF 540.00 UF
180.00 UF 540.00 UF
6.60 UF
3.00 VA
5.02 VA
2.30 UF
Consulta de Urgencia (1.e) 2.30 UF
2.88 VA
Exámenes de Histopatología 3.17 VA
3.24 VA
2.55 VA
3.60 VA 25.92 UF
3.00 VA
4.50 VA
6.00 VA
2.60 VA 9.36 UF
Consulta Psiquiatría 1.40 VA 7.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.40 VA 7.00 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.40 VA 7.00 UF
3.00 VA
180.00 UF 540.00 UF
6.60 VA
3.00 VA
3.00 VA 9.90 UF
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
Pabellón
100 1.43 VA
45.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.d)
22.50 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.f) 1.00 VA
PET -CT 3.00 VA
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.f) 1.00 VA
Óptica (1.g) 2.00 UF 2.00 UF
Box Ambulatorio (1.h) (2.a) 4.00 VA
12.00 UF
5.02 VA
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
100
Visita por médico tratante
Radioterapia
Sin Tope
Procedimientos (1.a)
Tope
de Bonificación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan.
FUN NºINDIVIDUAL
Sin Tope
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de acuerdo al plan, y está afecta
a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Cobertura internacional (1.i)
40
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría
Atención integral de nutricionista (1.m)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Medicamentos e Insumos hospitalarios
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología
Procedimientos (1.a)
Fonoaudiología
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Exámenes de laboratorio
Quimioterapia (1.k)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
HOMBRE JOVEN 9200
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE
PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los
planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
PRESTACIONES
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2.b)
Materiales e insumos clínicos (1.l)
Sin Tope
Consulta médica
Honorarios médicos quirúrgicos (1.h)
25
100
Pabellón ambulatorio (1.h)
Atención integral de enfermería (1.m)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Prótesis y Órtesis
Día Cama Clínica de Recuperación
100% Sin Tope Libre Elección
90% Sin Tope
Clínica Alemana
40% Sin Tope
CLC (SR) 1.o)
Sin Tope
Honorarios médicos quirúrgicos
OTRAS COBERTURAS
45.00
Prestaciones Dentales PAD (1.n):
Sin Tope
UF
Medicamentos ambulatorios (1.f)
25
90 Sin Tope
Sin Tope
90
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
www.cruzblanca.clFono CruzBlanca 600 818 0000
Radioterapia
90
Honorarios Médicos
AMBULATORIAS
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Visita por médico interconsultor (1.b)
Quimioterapia (1.k)
Traslados Médicos (1.j)
Prestaciones Fertilización PAD (1.c):
Día cama Maternidad
Drogas Biológicas (2.e)
Traslados Médicos (1.j)
Sin Tope
Sin Tope
CÓDIGO DE PLAN: 1HJ9200716
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
$
_______________________________________ ________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre : Huella Dactilar
Rut : Contratante
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.o) Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha
posterior a la de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 12/07/2016. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en el plan,
y que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias
CLC (SR): Clínica Las Condes sólo por reembolso
HOMBRE JOVEN 9200
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo familiar
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.k) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
NOMBRE :
Identificación Única del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31
Edad (Años)
Modalidad Arancel
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.- Definiciones
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de
la hospitalización marca el término del evento.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
1.n) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.j) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.i) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá
ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
6000
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 1HJ9200716
Notas Explicativas
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad
de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g)
párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.- Coberturas
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.e) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
Tope General por Beneficiario en UF (2.b)
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.f) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La cirugía
Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
$
_______________________________________ ________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre : Huella Dactilar
Rut : Contratante
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.o) Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha
posterior a la de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 12/07/2016. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en el plan,
y que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias
CLC (SR): Clínica Las Condes sólo por reembolso
HOMBRE JOVEN 9200
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo familiar
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.k) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
NOMBRE :
Identificación Única del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31
Edad (Años)
Modalidad Arancel
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.- Definiciones
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de
la hospitalización marca el término del evento.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
1.n) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.j) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.i) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá
ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
6000
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 1HJ9200716
Notas Explicativas
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad
de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g)
párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.- Coberturas
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.e) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
Tope General por Beneficiario en UF (2.b)
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.f) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La cirugía
Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.