PreferenteCódigo 1ISAT51115
INTEGRAMEDICA TRIPLE 5000
- Puntuación del plan
- 2,8
Plan no comercializable.
Desde
$128.074/mes
% %
2.50 UF
4.50 UF
4.50 UF
1.30 UF
2.50 VA
1.96 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.70 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.57 VA
1.91 VA
5.18 UF 57.00 UF
5.18 UF 57.00 UF
(a.1) 0.50 UF
0.50 UF
Exámenes de Laboratorio I 1.30 VA
Exámenes de Histopatología N 1.43 VA
T 1.30 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) E 2.80 VA
Procedimientos (1.c) G 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) R 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2.h) A 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) M 1.30 VA 4.29 UF
D 0.80 VA
E 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
I 15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
C 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
A 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 2.08 VA 7.50 UF
1.30 VA
5.18 UF 57.00 UF
Prótesis y Órtesis 1.57 VA
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.63 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.63 UF 10.00 UF
1.30 VA
1.70 VA
1.96 VA
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 3.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.91 VA
UF 0.42 80% 0.50 UF
UF 0.42
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Copago Fijo
Drogas Biológicas (2.f) 80%
80%
Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
80%
EXS, RX,TAC,ECO Sin Tope
Traslados (1.i)
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
ATENCIONES DE URGENCIA
Sin Tope
Bonificación
1.00 VA
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope Sin Tope
Consulta Oftalmológica
70%
80%
Kinesiología y fisioterapia
80%
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Óptica (1.h)
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 70% Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
70%
Consulta Urgencia (1.g)
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1.2
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Quimioterapia (2.d)
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
www.cruzblanca.cl
Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Día Cama Clínica de Recuperación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cobertura Internacional (1.k)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Tope
100%
Clínica Santa María
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Bonificación
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
NOMBRE : INTEGRAMEDICA TRIPLE 5000
TIPO DE PLAN :
LIBRE ELECCIÓN
CODIGO DE PLAN :
80%
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
(* )Staff ISA
(*) Staff CSM
(*) Staff CIND - CTAB
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
PRESTACIONES
FUN Nº
1ISAT51115
1.a) OFERTA PREFERENTE Tope máximo año
contrato por Beneficiario
(2.b)
INDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
OTRAS COBERTURAS
Consulta Psiquiatría
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
90 % Sin Tope
UF 0.2
UF 0.24
80%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.1)
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Psiquiatría
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Fonoaudiología
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
PET -CT
40%
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Radioterapia
Clínica Dávila
Clínica Dávila
Clínica Santa María
PRESTACIONES AMBULATORIAS
RNM- PRO-HMQ-DPA
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
Habitación Individual
2.50 UF
4.50 UF
4.50 UF
1.30 UF
2.50 VA
1.96 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.70 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.57 VA
1.91 VA
5.18 UF 57.00 UF
5.18 UF 57.00 UF
(a.1) 0.50 UF
0.50 UF
Exámenes de Laboratorio I 1.30 VA
Exámenes de Histopatología N 1.43 VA
T 1.30 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) E 2.80 VA
Procedimientos (1.c) G 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) R 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2.h) A 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) M 1.30 VA 4.29 UF
D 0.80 VA
E 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
I 15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
C 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
A 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 2.08 VA 7.50 UF
1.30 VA
5.18 UF 57.00 UF
Prótesis y Órtesis 1.57 VA
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.63 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.63 UF 10.00 UF
1.30 VA
1.70 VA
1.96 VA
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 3.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.91 VA
UF 0.42 80% 0.50 UF
UF 0.42
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Copago Fijo
Drogas Biológicas (2.f) 80%
80%
Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
80%
EXS, RX,TAC,ECO Sin Tope
Traslados (1.i)
Sin Tope
Consulta Urgencia (1.g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
ATENCIONES DE URGENCIA
Sin Tope
Bonificación
1.00 VA
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope Sin Tope
Consulta Oftalmológica
70%
80%
Kinesiología y fisioterapia
80%
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Óptica (1.h)
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 70% Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
70%
Consulta Urgencia (1.g)
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1.2
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Quimioterapia (2.d)
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
www.cruzblanca.cl
Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Día Cama Clínica de Recuperación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cobertura Internacional (1.k)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Tope
100%
Clínica Santa María
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Bonificación
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
NOMBRE : INTEGRAMEDICA TRIPLE 5000
TIPO DE PLAN :
LIBRE ELECCIÓN
CODIGO DE PLAN :
80%
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
(* )Staff ISA
(*) Staff CSM
(*) Staff CIND - CTAB
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
PRESTACIONES
FUN Nº
1ISAT51115
1.a) OFERTA PREFERENTE Tope máximo año
contrato por Beneficiario
(2.b)
INDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
OTRAS COBERTURAS
Consulta Psiquiatría
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
90 % Sin Tope
UF 0.2
UF 0.24
80%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.1)
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Psiquiatría
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Fonoaudiología
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
PET -CT
40%
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Radioterapia
Clínica Dávila
Clínica Dávila
Clínica Santa María
PRESTACIONES AMBULATORIAS
RNM- PRO-HMQ-DPA
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
Habitación Individual
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
0 0
1.a.1.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1ISAT51115
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por
condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en
servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere
efectuado en
0
1.a.2.3)En atenciones Hospitalarias programadas ( no urgencia ), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención se efectúa con profesionales del Staff de INTEGRAMEDICA
suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
0
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un
centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de
alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada
en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
75 a menos de 80
(* )Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
15 a menos de 20
INTEGRAMEDICA TRIPLE 5000
$
0 a menos de 2
25 a menos de 30
50 a menos de 55
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
Identificación Única del Arancel (5.a)
10 a menos de 15
Cargas
80 y más
45 a menos de 50
0
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
40 a menos de 45
Contratante
TABLA DE FACTORES Nº 537
2 a menos de 5
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior,
con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la
obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos
requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía
Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ=
Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal
(I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de
presbicia.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
65 a menos de 70
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA el(los) prestador(es) Clínica Dávila. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada
en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste(estos) prestador(es) . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario,
la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
70 a menos de 75
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
35 a menos de 40
20 a menos de 25
5 a menos de 10 Isapre CruzBlanca - 31
60 a menos de 65
55 a menos de 60
0
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos
los honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
30 a menos de 35
Clínica Santa María
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 1ISAT51115
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) Sin Tope
Edad años
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Huella Dactilar Contratante
Modalidad del Arancel
00
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
0 0
1.a.1.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1ISAT51115
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por
condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en
servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere
efectuado en
0
1.a.2.3)En atenciones Hospitalarias programadas ( no urgencia ), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención se efectúa con profesionales del Staff de INTEGRAMEDICA
suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
0
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un
centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de
alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada
en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
75 a menos de 80
(* )Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
15 a menos de 20
INTEGRAMEDICA TRIPLE 5000
$
0 a menos de 2
25 a menos de 30
50 a menos de 55
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
Identificación Única del Arancel (5.a)
10 a menos de 15
Cargas
80 y más
45 a menos de 50
0
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
40 a menos de 45
Contratante
TABLA DE FACTORES Nº 537
2 a menos de 5
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior,
con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la
obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos
requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía
Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ=
Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal
(I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de
presbicia.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
65 a menos de 70
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA el(los) prestador(es) Clínica Dávila. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada
en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste(estos) prestador(es) . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario,
la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
70 a menos de 75
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
35 a menos de 40
20 a menos de 25
5 a menos de 10 Isapre CruzBlanca - 31
60 a menos de 65
55 a menos de 60
0
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos
los honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
30 a menos de 35
Clínica Santa María
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 1ISAT51115
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) Sin Tope
Edad años
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Huella Dactilar Contratante
Modalidad del Arancel
00
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: