Preferente
1ISET69815
ESP INTEGRAMEDICA TRIPLE 6900
Puntuación del plan 2,9
Plan no comercializable
% %
5.00 UF
8.00 UF
8.00 UF
2.00 UF
5.00 VA
3.20 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
7.70 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.36 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.57 VA
1.91 VA
5.18 UF 57.00 UF
5.18 UF 57.00 UF
(1.a.1) 0.92 UF
I 1.00 UF
Exámenes de Laboratorio N 0.91 VA
Exámenes de Histopatología T 1.00 VA
E 0.91 VA
G 0.80 VA
R 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio (1.d) A 2.80 VA
M 15.00 UF 2.08 VA 7.50 UF
E 7.50 UF 0.24 UF 7.50 UF
D 7.50 UF 1.20 VA 7.50 UF
I 7.50 UF 1.20 VA 7.50 UF
Procedimientos (1.c) C 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) A 1.70 VA
1.30 VA
5.18 UF 57.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.57 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.30 VA 4.29 UF
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
Día cama Maternidad 1.25 UF
Pabellón 0.80 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 1.93 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 1.38 UF
Honorarios Médicos 0.43 VA
1.25 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
1.25 UF 10.00 UF
1.70 VA
2.80 VA
1.17 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.91 VA
UF 0.32
UF 0.32
Fono CruzBlanca 600 818 0000
VA
Drogas Biológicas (2.g) Sólo Cobertura Libre Elección
Fonoaudiología
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a1.2)
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Exs, RX,TAC,ECO
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
RNM- PRO-HMQ-DPA
80%
Día Cama Psiquiatría
Cobertura Internacional (1.k)
Consulta Psiquiatría
80%
Traslados (1.i)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Clínica Santa María Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Sólo Cobertura Libre Elección
70%
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
PRESTACIONES
Sin Tope
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Día Cama Clínica de Recuperación
www.cruzblanca.cl
PET -CT
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Consulta Urgencia (**) (1.g) CSM - CIND -CTAB
Sólo Cobertura Libre Elección
Óptica (1.h)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a2.1)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.l)
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
INDIVIDUAL
Sin Tope
80%
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90 % Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Santa María
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Día Cama Observación-Recuperación
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la
Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
Consulta Urgencia (**) (1.g) Clínica Dávila
FUN Nº
Radioterapia
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Kinesiología y fisioterapia
PRESTADORES DERIVADOS
Clínica Dávila
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Sin Tope
70% Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
80%
70%
Sólo Cobertura Libre Elección
80%
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 70%
Sólo Cobertura Libre Elección 25%
Sin Tope
40% 1.00
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
LIBRE ELECCIÓN
Tope max. Año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Bonificación
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
OTRAS COBERTURAS
(** )Staff ISA
Sin TopeKinesiología y fisioterapia
UF 0.2
TIPO DE PLAN :
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
1.a) OFERTA PREFERENTE
Todos en Habitación Individual
Copago Fijo
70%
Quimioterapia (2.d)
(** )Staff ISA
(**) Staff CSM
(**) Staff CIND - CTAB
100%
UF 0.24
Sin Tope
Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
CODIGO DE PLAN : 1ISET69815 NOMBRE : INTEGRAMEDICA TRIPLE ESPECIAL 6900
Tope max. Año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Bonificación
5.00 UF
8.00 UF
8.00 UF
2.00 UF
5.00 VA
3.20 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
7.70 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.36 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.57 VA
1.91 VA
5.18 UF 57.00 UF
5.18 UF 57.00 UF
(1.a.1) 0.92 UF
I 1.00 UF
Exámenes de Laboratorio N 0.91 VA
Exámenes de Histopatología T 1.00 VA
E 0.91 VA
G 0.80 VA
R 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio (1.d) A 2.80 VA
M 15.00 UF 2.08 VA 7.50 UF
E 7.50 UF 0.24 UF 7.50 UF
D 7.50 UF 1.20 VA 7.50 UF
I 7.50 UF 1.20 VA 7.50 UF
Procedimientos (1.c) C 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) A 1.70 VA
1.30 VA
5.18 UF 57.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.57 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.30 VA 4.29 UF
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
Día cama Maternidad 1.25 UF
Pabellón 0.80 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 1.93 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 1.38 UF
Honorarios Médicos 0.43 VA
1.25 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
1.25 UF 10.00 UF
1.70 VA
2.80 VA
1.17 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.91 VA
UF 0.32
UF 0.32
Fono CruzBlanca 600 818 0000
VA
Drogas Biológicas (2.g) Sólo Cobertura Libre Elección
Fonoaudiología
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a1.2)
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Exs, RX,TAC,ECO
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
RNM- PRO-HMQ-DPA
80%
Día Cama Psiquiatría
Cobertura Internacional (1.k)
Consulta Psiquiatría
80%
Traslados (1.i)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Clínica Santa María Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Sólo Cobertura Libre Elección
70%
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
PRESTACIONES
Sin Tope
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Día Cama Clínica de Recuperación
www.cruzblanca.cl
PET -CT
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Consulta Urgencia (**) (1.g) CSM - CIND -CTAB
Sólo Cobertura Libre Elección
Óptica (1.h)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a2.1)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.l)
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
INDIVIDUAL
Sin Tope
80%
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90 % Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Clínica Santa María
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Día Cama Observación-Recuperación
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la
Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
Consulta Urgencia (**) (1.g) Clínica Dávila
FUN Nº
Radioterapia
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Kinesiología y fisioterapia
PRESTADORES DERIVADOS
Clínica Dávila
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Sin Tope
70% Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
80%
70%
Sólo Cobertura Libre Elección
80%
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 70%
Sólo Cobertura Libre Elección 25%
Sin Tope
40% 1.00
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
LIBRE ELECCIÓN
Tope max. Año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Bonificación
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
OTRAS COBERTURAS
(** )Staff ISA
Sin TopeKinesiología y fisioterapia
UF 0.2
TIPO DE PLAN :
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
1.a) OFERTA PREFERENTE
Todos en Habitación Individual
Copago Fijo
70%
Quimioterapia (2.d)
(** )Staff ISA
(**) Staff CSM
(**) Staff CIND - CTAB
100%
UF 0.24
Sin Tope
Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
CODIGO DE PLAN : 1ISET69815 NOMBRE : INTEGRAMEDICA TRIPLE ESPECIAL 6900
Tope max. Año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Bonificación
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
1.a1.1)RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
1.l) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo en la modalidad libre elección.
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario
2.b)
80 y más
Edad años
CSM = Clínica Santa María; CIND = Clínica Indisa, CTAB = Clínica Tabancura.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
55 a menos de 60
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
5 a menos de 10
45 a menos de 50
15 a menos de 20
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
70 a menos de 75
Identificación Única del Arancel (5.a)
10 a menos de 15
50 a menos de 55
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
a2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica DAVILA.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la
bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
CSM: Clínica Santa María
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1ISET69815
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
(**) Staff CSM = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente. (**) Staff CIND - CTAB = Médicos Staff Clínica Indisa, Clínica Tabancura, en convenio con Cruz Blanca
para el Plan Preferente.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el
momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
35 a menos de 40
40 a menos de 45
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
60 a menos de 65
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.a1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA Triple el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica Santa María, exceptuando los ítems especificados con
cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
a2.4) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atención de urgencia efectuada en Clínica Santa María, Clínica Tabancura, Clínica Indisa o Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la
oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de Clínica Santa María, Clínica Tabancura, Clínica Indisa ó Clínica Dávila, suscritos al convenio específico
para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
a2.3) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de
INTEGRAMEDICA, Clínica Santa María, Clínica Indisa ó Clínica Tabancura suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
25 a menos de 30
a2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA Triple todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
(** )Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
65 a menos de 70
PESOS
a2.1) Es prestador derivado para las prestaciones hospitalarias del Plan Preferente Integramedica Triple, Clínica Dávila. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual
estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
75 a menos de 80
Sin Tope
Isapre CruzBlanca - 31
2 a menos de 5
30 a menos de 35
1.a1) Oferta preferente Ambulatoria:
TABLA DE FACTORES Nº 537
20 a menos de 25
0 a menos de 2
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)Contratante Cargas
Huella Dactilar Contratante
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo
del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
UF
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
1.a1.1)RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
1.l) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo en la modalidad libre elección.
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario
2.b)
80 y más
Edad años
CSM = Clínica Santa María; CIND = Clínica Indisa, CTAB = Clínica Tabancura.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
55 a menos de 60
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
5 a menos de 10
45 a menos de 50
15 a menos de 20
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
70 a menos de 75
Identificación Única del Arancel (5.a)
10 a menos de 15
50 a menos de 55
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
a2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica DAVILA.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la
bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
CSM: Clínica Santa María
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1ISET69815
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
(**) Staff CSM = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente. (**) Staff CIND - CTAB = Médicos Staff Clínica Indisa, Clínica Tabancura, en convenio con Cruz Blanca
para el Plan Preferente.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el
momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
35 a menos de 40
40 a menos de 45
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
60 a menos de 65
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.a1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA Triple el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica Santa María, exceptuando los ítems especificados con
cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
a2.4) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atención de urgencia efectuada en Clínica Santa María, Clínica Tabancura, Clínica Indisa o Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la
oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de Clínica Santa María, Clínica Tabancura, Clínica Indisa ó Clínica Dávila, suscritos al convenio específico
para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
a2.3) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de
INTEGRAMEDICA, Clínica Santa María, Clínica Indisa ó Clínica Tabancura suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
25 a menos de 30
a2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA Triple todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
(** )Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
65 a menos de 70
PESOS
a2.1) Es prestador derivado para las prestaciones hospitalarias del Plan Preferente Integramedica Triple, Clínica Dávila. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual
estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
75 a menos de 80
Sin Tope
Isapre CruzBlanca - 31
2 a menos de 5
30 a menos de 35
1.a1) Oferta preferente Ambulatoria:
TABLA DE FACTORES Nº 537
20 a menos de 25
0 a menos de 2
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)Contratante Cargas
Huella Dactilar Contratante
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo
del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
UF