PreferenteCódigo 1LAPE80118
LOS ANDES PLUS ESPECIAL 8000 18
- Puntuación del plan
- 3,7
Plan no comercializable.
Desde
$115.572/mes
% Tope %
6.00 UF
8.00 UF
8.00 UF
2.00 UF
2.00 VA
3.50 VA
1.20 VA
Exámenes de Histopatología 1.32 VA
1.40 VA
1.20 VA
15.75 UF 1.05 VA 7.88 UF
35.00 UF
18.00 UF
1.34 VA
2.70 VA
0.85 UF
0.85 UF
2.66 VA
1.26 VA
6.00 UF 18.00 UF
6.00 UF 18.00 UF
0.60 UF
0.60 UF
Exámenes de Laboratorio 0.90 VA
Exámenes de Histopatología 0.99 VA
1.05 VA 7.88 UF
1.10 VA
0.90 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 1.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.25 VA
Procedimientos (1.c) 1.26 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.26 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.26 VA 4.16 UF
1.00 VA 7.88 UF
0.42 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.26 VA
Prótesis y Ortesis 2.66 VA
6.00 UF 18.00 UF
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
4.00 UF
12.00 UF
1.50 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 8.75 UF 10.00 UF
2.00 VA 10.00 UF
1.50 UF 10.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
1.20 UF
1.05 UF 1.05 UF
1.26 VA
70 0.60 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Tope máximo
año contrato por
Beneficiario
(2.b)
90
Medicamentos (2.g)
Tope máximo
año contrato por
Beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sólo Cobertura Libre Elección
40
90% Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
LIBRE ELECCIÓN
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Consulta Médica
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (a.2.4)(2.e)
Día Cama Observación-Recuperación
Día cama Cuidados Intermedios
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Traslados Médicos (1.i)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin TopeTraslados Médicos (1.i)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita por Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
Clínica TabancuraHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTADOR DERIVADO 1.a1.2) y 1.a2.2)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Radioterapia
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.3)
80
Cobertura Internacional (1.k)
PRESTACIONES
90
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Quimioterapia (2.d)
Exámenes de Laboratorio
80
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
70
Óptica (1.h)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
90
1.00 VA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PET -CT
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Sin Tope70
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
CONSULTA DE URGENCIA (a.2.3)(1.g)
Clínica Tabancura
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
80% SIN TOPE
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Derecho de Pabellón Clínica Universidad de Los
Andes
(**) Staff UANDES
Bonificación
80
1.a) OFERTA PREFERENTE
CLINICA UNIVERSIDAD LOS ANDES
Sin Tope
Sin Tope
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Visita por Médico Interconsultor (**) (1.b)
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Bonificación
Día Cama
Procedimientos (**) (1.c)
Tope
Copago Fijo
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Honorarios Médicos
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
Drogas Biológicas (2.f)
Sólo Cobertura Libre Elección
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
NOMBRE : LOS ANDES PLUS ESPECIAL 8000 18
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Clínica Tabancura
Sin Tope
1LAPE80118
6.00 UF
8.00 UF
8.00 UF
2.00 UF
2.00 VA
3.50 VA
1.20 VA
Exámenes de Histopatología 1.32 VA
1.40 VA
1.20 VA
15.75 UF 1.05 VA 7.88 UF
35.00 UF
18.00 UF
1.34 VA
2.70 VA
0.85 UF
0.85 UF
2.66 VA
1.26 VA
6.00 UF 18.00 UF
6.00 UF 18.00 UF
0.60 UF
0.60 UF
Exámenes de Laboratorio 0.90 VA
Exámenes de Histopatología 0.99 VA
1.05 VA 7.88 UF
1.10 VA
0.90 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 1.50 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.25 VA
Procedimientos (1.c) 1.26 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.26 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.26 VA 4.16 UF
1.00 VA 7.88 UF
0.42 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.26 VA
Prótesis y Ortesis 2.66 VA
6.00 UF 18.00 UF
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
4.00 UF
12.00 UF
1.50 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 8.75 UF 10.00 UF
2.00 VA 10.00 UF
1.50 UF 10.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
1.20 UF
1.05 UF 1.05 UF
1.26 VA
70 0.60 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Tope máximo
año contrato por
Beneficiario
(2.b)
90
Medicamentos (2.g)
Tope máximo
año contrato por
Beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sólo Cobertura Libre Elección
40
90% Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
LIBRE ELECCIÓN
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Clínica de Recuperación
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Consulta Médica
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (a.2.4)(2.e)
Día Cama Observación-Recuperación
Día cama Cuidados Intermedios
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Traslados Médicos (1.i)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Fonoaudiología
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin TopeTraslados Médicos (1.i)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita por Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
Clínica TabancuraHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTADOR DERIVADO 1.a1.2) y 1.a2.2)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Radioterapia
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.3)
80
Cobertura Internacional (1.k)
PRESTACIONES
90
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Quimioterapia (2.d)
Exámenes de Laboratorio
80
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
70
Óptica (1.h)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
www.cruzblanca.cl
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
90
1.00 VA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PET -CT
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Sin Tope70
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Kinesiología y fisioterapia
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
CONSULTA DE URGENCIA (a.2.3)(1.g)
Clínica Tabancura
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
80% SIN TOPE
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Derecho de Pabellón Clínica Universidad de Los
Andes
(**) Staff UANDES
Bonificación
80
1.a) OFERTA PREFERENTE
CLINICA UNIVERSIDAD LOS ANDES
Sin Tope
Sin Tope
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Visita por Médico Interconsultor (**) (1.b)
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Bonificación
Día Cama
Procedimientos (**) (1.c)
Tope
Copago Fijo
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Honorarios Médicos
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
Drogas Biológicas (2.f)
Sólo Cobertura Libre Elección
25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Libre Elección.
NOMBRE : LOS ANDES PLUS ESPECIAL 8000 18
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Clínica Tabancura
Sin Tope
1LAPE80118
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.50 1.50
0.95 0.95 0.60 0.60
0.80 0.80 0.60 0.60
0.80 0.80 0.55 0.55
0.80 1.35 0.60 0.65
0.70 1.50 0.65 1.00
0.80 1.60 0.80 1.30
1.00 2.30 1.00 1.40
1.10 2.30 1.10 1.50
1.30 2.00 1.30 1.60
1.40 2.40 1.40 1.60
1.80 2.65 1.80 1.80
2.35 2.85 2.35 1.90
3.20 3.30 3.20 2.40
3.70 3.65 3.70 2.90
3.70 3.65 3.70 3.10
3.70 3.65 3.70 3.65
3.70 3.65 3.70 3.65
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar.
70 a menos de 75
20 a menos de 25
Edad años
5 a menos de 10
TABLA DE FACTORES Nº 538
65 a menos de 70
80 y más
Tope General Anual por
Beneficiario 2.b)
75 a menos de 80
35 a menos de 40
1LAPE80118
30 a menos de 35
60 a menos de 65
CODIGO DE PLAN :
55 a menos de 60
40 a menos de 45
15 a menos de 20
$
25 a menos de 30
Isapre CruzBlanca - 31
Identificación Única del Arancel
(5.a)
Contratante
10 a menos de 15
Modalidad del Arancel
5000
50 a menos de 55
0 a menos de 2
45 a menos de 50
2 a menos de 5
NOMBRE : LOS ANDES PLUS ESPECIAL 8000 18
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.50 1.50
0.95 0.95 0.60 0.60
0.80 0.80 0.60 0.60
0.80 0.80 0.55 0.55
0.80 1.35 0.60 0.65
0.70 1.50 0.65 1.00
0.80 1.60 0.80 1.30
1.00 2.30 1.00 1.40
1.10 2.30 1.10 1.50
1.30 2.00 1.30 1.60
1.40 2.40 1.40 1.60
1.80 2.65 1.80 1.80
2.35 2.85 2.35 1.90
3.20 3.30 3.20 2.40
3.70 3.65 3.70 2.90
3.70 3.65 3.70 3.10
3.70 3.65 3.70 3.65
3.70 3.65 3.70 3.65
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar.
70 a menos de 75
20 a menos de 25
Edad años
5 a menos de 10
TABLA DE FACTORES Nº 538
65 a menos de 70
80 y más
Tope General Anual por
Beneficiario 2.b)
75 a menos de 80
35 a menos de 40
1LAPE80118
30 a menos de 35
60 a menos de 65
CODIGO DE PLAN :
55 a menos de 60
40 a menos de 45
15 a menos de 20
$
25 a menos de 30
Isapre CruzBlanca - 31
Identificación Única del Arancel
(5.a)
Contratante
10 a menos de 15
Modalidad del Arancel
5000
50 a menos de 55
0 a menos de 2
45 a menos de 50
2 a menos de 5
NOMBRE : LOS ANDES PLUS ESPECIAL 8000 18
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
(**) Staff UANDES Médicos de Staff Clínica Universidad Los Andes en Convenio para el Plan.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem
será la de Libre Elección.
a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de
la Red de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.a1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan LOS ANDES PLUS ESPECIAL 8000 18, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia de atención en el prestador preferente , el beneficiario recibirá
la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100%de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes
anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1LAPE80118
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura
consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Universidad de Los Andes.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.a2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalalarias del Plan LOS ANDES PLUS ESPECIAL 8000 18, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario
recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura
preferente si utiliza médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.1.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre
elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no
será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
(**) Staff UANDES Médicos de Staff Clínica Universidad Los Andes en Convenio para el Plan.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem
será la de Libre Elección.
a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de
la Red de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.a1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan LOS ANDES PLUS ESPECIAL 8000 18, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia de atención en el prestador preferente , el beneficiario recibirá
la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100%de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes
anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1LAPE80118
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura
consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Universidad de Los Andes.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.a2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalalarias del Plan LOS ANDES PLUS ESPECIAL 8000 18, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario
recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura
preferente si utiliza médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.1.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre
elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no
será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.