PreferenteCódigo 1LAPE90016
LOS ANDES PLUS ESPECIAL 9000
- Puntuación del plan
- 5,0
Plan no comercializable.
Desde
$131.980/mes
% Tope %
Exámenes de Histopatología
15.00 UF 7.50 UF
60.00 UF
30.00 UF
1.36 VA
2.55 VA
0.90 UF
0.90 UF
2.42 VA
1.24 VA
8.00 UF 24.00 UF
8.00 UF 24.00 UF
0.80 UF
0.80 UF
Exámenes de Laboratorio 1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.10 VA 7.50 UF
1.30 VA
1.00 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.55 VA
Procedimientos (1.c) 1.36 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.36 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.36 VA 4.49 UF
1.00 VA 7.50 UF
0.56 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.36 VA
Prótesis y Ortesis 2.42 VA
8.00 UF 24.00 UF
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
4.00 UF
12.00 UF
10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 15.00 UF 15.00 UF
2.00 VA 10.00 UF
10.00 UF
1.36 VA
2.55 VA
7.50 UF
0.64 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
1.20 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.24 VA
70 0.80 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Bonificación
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
80
Sin Tope
90% Sin Tope
90
Medicamentos en hospitalización (2.g)
LOS ANDES PLUS ESPECIAL 9000
Sólo Cobertura Libre Elección
Quimioterapia (2.d)
70
LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE :
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (a.2.4)(2.e)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
Día Cama Observación-Recuperación
Día cama Cuidados Intermedios
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES Tope máximo
año contrato por
Beneficiario (2.b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTADOR DERIVADO 1.a1.2) y 1.a2.2)
ATENCIONES DE URGENCIA (a.2.3)(1.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin Tope
VA
Kinesiología y fisioterapia
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Oftalmológica
Día Cama Clínica de Recuperación
Cobertura Internacional (1.k)
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin TopeTraslados Médicos (1.i)
www.cruzblanca.cl
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Clínica TabancuraHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Clínica Tabancura
90
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiología y fisioterapia
PET -CT
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Tope máximo año contrato
por Beneficiario (2.b)
Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Bonificación Copago Fijo
Derecho de Pabellón Clínica Universidad de
Los Andes
(**) Staff UANDES
Sólo Cobertura Libre Elección
40
Consulta Médica
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Fonoaudiología
25
Sin Tope
25
Sin Tope
Radioterapia
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psiquiatría
1.00
Sin Tope
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Óptica (1.h)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.3)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
70
80
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (a.2.4)(2.e)
Traslados Médicos (1.i)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
90
80
1.a) OFERTA PREFERENTE
CLINICA UNIVERSIDAD LOS ANDES
Exámenes de Laboratorio
90% Sin Tope Libre Elección
80% Sin Tope Clínica Santa
María
70% Sin Tope San Carlos de
Apoquindo
Clínica Alemana
40% Sin Tope
Clínica Las Condes (SR) 1.m)
90% SIN TOPE
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Sin Tope
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne
que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Drogas Biológicas (2.f)
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Clínica Tabancura
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
CODIGO DE PLAN : 1LAPE90016
Sin Tope
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Honorarios Médicos
Exámenes de Histopatología
15.00 UF 7.50 UF
60.00 UF
30.00 UF
1.36 VA
2.55 VA
0.90 UF
0.90 UF
2.42 VA
1.24 VA
8.00 UF 24.00 UF
8.00 UF 24.00 UF
0.80 UF
0.80 UF
Exámenes de Laboratorio 1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.10 VA 7.50 UF
1.30 VA
1.00 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 2.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.55 VA
Procedimientos (1.c) 1.36 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.36 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.36 VA 4.49 UF
1.00 VA 7.50 UF
0.56 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.36 VA
Prótesis y Ortesis 2.42 VA
8.00 UF 24.00 UF
7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
4.00 UF
12.00 UF
10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 15.00 UF 15.00 UF
2.00 VA 10.00 UF
10.00 UF
1.36 VA
2.55 VA
7.50 UF
0.64 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
1.20 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.24 VA
70 0.80 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
Bonificación
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
80
Sin Tope
90% Sin Tope
90
Medicamentos en hospitalización (2.g)
LOS ANDES PLUS ESPECIAL 9000
Sólo Cobertura Libre Elección
Quimioterapia (2.d)
70
LIBRE ELECCIÓN
NOMBRE :
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (a.2.4)(2.e)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
Día Cama Observación-Recuperación
Día cama Cuidados Intermedios
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES Tope máximo
año contrato por
Beneficiario (2.b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTADOR DERIVADO 1.a1.2) y 1.a2.2)
ATENCIONES DE URGENCIA (a.2.3)(1.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin Tope
VA
Kinesiología y fisioterapia
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Oftalmológica
Día Cama Clínica de Recuperación
Cobertura Internacional (1.k)
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin TopeTraslados Médicos (1.i)
www.cruzblanca.cl
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Clínica TabancuraHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Clínica Tabancura
90
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiología y fisioterapia
PET -CT
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Tope máximo año contrato
por Beneficiario (2.b)
Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Bonificación Copago Fijo
Derecho de Pabellón Clínica Universidad de
Los Andes
(**) Staff UANDES
Sólo Cobertura Libre Elección
40
Consulta Médica
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Fonoaudiología
25
Sin Tope
25
Sin Tope
Radioterapia
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psiquiatría
1.00
Sin Tope
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Óptica (1.h)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.3)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
70
80
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (a.2.4)(2.e)
Traslados Médicos (1.i)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
90
80
1.a) OFERTA PREFERENTE
CLINICA UNIVERSIDAD LOS ANDES
Exámenes de Laboratorio
90% Sin Tope Libre Elección
80% Sin Tope Clínica Santa
María
70% Sin Tope San Carlos de
Apoquindo
Clínica Alemana
40% Sin Tope
Clínica Las Condes (SR) 1.m)
90% SIN TOPE
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Sin Tope
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne
que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Drogas Biológicas (2.f)
70% Sin Tope
Clínica Universidad Los Andes
Clínica Tabancura
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
CODIGO DE PLAN : 1LAPE90016
Sin Tope
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Honorarios Médicos
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Clínica Las Condes (SR): Sólo por reembolso
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
15 a menos de 20
60 a menos de 65
50 a menos de 55
80 y más
Contratante
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en
la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo
segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
65 a menos de 70
35 a menos de 40
75 a menos de 80
40 a menos de 45 Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
55 a menos de 60
1.a1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan LOS ANDES PLUS ESPECIAL 9000, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia de atención en el prestador preferente , el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada
en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
70 a menos de 75
a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de
la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
20 a menos de 25
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
Huella Dactilar
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1LAPE90016
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que
se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(**) Staff UANDES Médicos de Staff Clínica Universidad Los Andes en Convenio para el Plan.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.m) Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha posterior a la de
inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 01/07/2016. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en el plan, y que, en todo caso, siempre
corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que
Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Universidad de Los Andes.
1.a2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalalarias del Plan LOS ANDES PLUS ESPECIAL 9000, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos de Staff con convenio para el
Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.1.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
$
5 a menos de 10
Modalidad del Arancel
45 a menos de 50
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
25 a menos de 30
1LAPE90016
ContratanteEdad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
5000
2 a menos de 5
10 a menos de 15
30 a menos de 35
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
0 a menos de 2
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
NOMBRE : LOS ANDES PLUS ESPECIAL 9000
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar.
CODIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Clínica Las Condes (SR): Sólo por reembolso
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
15 a menos de 20
60 a menos de 65
50 a menos de 55
80 y más
Contratante
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en
la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo
segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
65 a menos de 70
35 a menos de 40
75 a menos de 80
40 a menos de 45 Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
55 a menos de 60
1.a1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan LOS ANDES PLUS ESPECIAL 9000, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia de atención en el prestador preferente , el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada
en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador.
70 a menos de 75
a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de
la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
20 a menos de 25
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
Huella Dactilar
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1LAPE90016
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que
se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(**) Staff UANDES Médicos de Staff Clínica Universidad Los Andes en Convenio para el Plan.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.m) Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha posterior a la de
inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 01/07/2016. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en el plan, y que, en todo caso, siempre
corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que
Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Universidad de Los Andes.
1.a2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalalarias del Plan LOS ANDES PLUS ESPECIAL 9000, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos de Staff con convenio para el
Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.1.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
$
5 a menos de 10
Modalidad del Arancel
45 a menos de 50
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
25 a menos de 30
1LAPE90016
ContratanteEdad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos de Staff con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
5000
2 a menos de 5
10 a menos de 15
30 a menos de 35
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
0 a menos de 2
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
NOMBRE : LOS ANDES PLUS ESPECIAL 9000
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar.
CODIGO DE PLAN :