PreferenteCódigo 1LC9000908
LAS CONDES 9000
- Puntuación del plan
- 7,0
Plan no comercializable.
Desde
$296.547/mes
N° FUN _____________________________________FECHA ________________________LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________RUT: _____________________________________
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
2,00 UF
6,27 VA
6,00 VA
2,00 VA
2,40 VA
1,92 VA
200,00 UF
3,80 VA 5,70 VA 9,5 UF
8,27 VA
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope 50,00 UF
1,60 UF
2,00 UF
Laboratorio 2,00 VA
Rayos - TAC - ECO 2,40 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 6,27 VA
Día Cama (h) 5,00 VA
Derecho de Pabellón (h) 3,80 VA
Procedimientos (c) 6,00 VA
1,92 VA
3,80 VA 9,50 UF
1,20 UF
1,00 UF 5,00 UF
5,00 VA 5,00 UF
5,00 VA 5,00 UF
6,00 VA 7,80 UF
5,00 VA 2,00 UF
8,00 VA
10,00 VA
Sin Tope Sin Tope
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
CODIGO DE PLAN :
NACIONAL
TIPO DE PLAN :
250,00
(*) Staff Convenio CLC
Tiempos de Espera:
UF
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación Año/Benef/UF
Clínica Las Condes Tope
Tope Bonificación
1LC9000908 NOMBRE :
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
Individual
LAS CONDES 9000
Matrimonial
Prestador
Derivado
Kinesiterapia
Resonancia Nuclear Magnetica
90
UTI-UCI
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Medicamentos en hospitalización
Laboratorio
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel
Sin Tope
Clínica Las Condes
(j)
SIN TOPE
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (e)
Día Cama Psiquiatría (d)
Consulta Médica (*)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Exámenes
Medicamentos Ambulatorios (i)
Fonoaudiologia
Traslados (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Atenciones de Urgencia
OTRAS PRESTACIONES
15 días
30 días
Óptica (f)
80
7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Clínica Las Condes
(*) Staff Convenio CLC
70
Clínica
Santa
María
Kinesiterapia
50% Clínica Las
Nieves
Sin Tope Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Medicamentos e Insumos en Hospitalización Psiquiatriaca (d)
Clínica
Santa
María
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
I. DISPOSICIONES GENERALES
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
PRESTACIONES AMBULATORIAS
50,00
Día Cama Clínica de Recuperación
70
Resonancia Nuclear Magnetica
Sin Tope
25
90
UF
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don
Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211,
comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se
celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del Ministerio de
Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes:
Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud
(GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario
Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus
beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción
del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos
los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Materiales Clínicos e Insumos
Rayos - TAC - ECO
NOMBRE: _______________________________________________________________________________RUT: _____________________________________
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
2,00 UF
6,27 VA
6,00 VA
2,00 VA
2,40 VA
1,92 VA
200,00 UF
3,80 VA 5,70 VA 9,5 UF
8,27 VA
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope 50,00 UF
1,60 UF
2,00 UF
Laboratorio 2,00 VA
Rayos - TAC - ECO 2,40 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 6,27 VA
Día Cama (h) 5,00 VA
Derecho de Pabellón (h) 3,80 VA
Procedimientos (c) 6,00 VA
1,92 VA
3,80 VA 9,50 UF
1,20 UF
1,00 UF 5,00 UF
5,00 VA 5,00 UF
5,00 VA 5,00 UF
6,00 VA 7,80 UF
5,00 VA 2,00 UF
8,00 VA
10,00 VA
Sin Tope Sin Tope
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
CODIGO DE PLAN :
NACIONAL
TIPO DE PLAN :
250,00
(*) Staff Convenio CLC
Tiempos de Espera:
UF
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación Año/Benef/UF
Clínica Las Condes Tope
Tope Bonificación
1LC9000908 NOMBRE :
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
Individual
LAS CONDES 9000
Matrimonial
Prestador
Derivado
Kinesiterapia
Resonancia Nuclear Magnetica
90
UTI-UCI
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Medicamentos en hospitalización
Laboratorio
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel
Sin Tope
Clínica Las Condes
(j)
SIN TOPE
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (e)
Día Cama Psiquiatría (d)
Consulta Médica (*)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Exámenes
Medicamentos Ambulatorios (i)
Fonoaudiologia
Traslados (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Atenciones de Urgencia
OTRAS PRESTACIONES
15 días
30 días
Óptica (f)
80
7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Clínica Las Condes
(*) Staff Convenio CLC
70
Clínica
Santa
María
Kinesiterapia
50% Clínica Las
Nieves
Sin Tope Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Medicamentos e Insumos en Hospitalización Psiquiatriaca (d)
Clínica
Santa
María
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
I. DISPOSICIONES GENERALES
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
PRESTACIONES AMBULATORIAS
50,00
Día Cama Clínica de Recuperación
70
Resonancia Nuclear Magnetica
Sin Tope
25
90
UF
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don
Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211,
comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se
celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del Ministerio de
Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes:
Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud
(GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario
Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus
beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción
del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos
los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Materiales Clínicos e Insumos
Rayos - TAC - ECO
1LC9000908 NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 0,75 0,55 0,63 0,55
10 a menos de 15 0,65 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,60
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50
30 a menos de 35 1,00 3,30 1,00 1,80
35 a menos de 40 1,10 3,05 1,10 1,65
40 a menos de 45 1,30 2,40 1,30 1,55
45 a menos de 50 1,45 2,45 1,45 1,60
50 a menos de 55 1,75 2,70 1,75 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,20 2,40 2,10
60 a menos de 65 3,10 3,50 3,10 2,50
65 a menos de 70 4,30 3,70 4,30 3,00
70 a menos de 75 4,50 3,80 4,50 3,25
75 a menos de 80 5,50 4,50 5,50 4,50
80 y mas 5,50 4,90 5,50 4,50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Sin Tope Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
Edad (Años) Contratante
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
CODIGO DE PLAN :
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes
y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre
Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20.
(h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes
definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
LAS CONDES 9000
(g) Con indicación médica justificada.
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor
valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en
modalidad Libre Elección.
Unidad
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UFCargas
Clínica Las Condes = Médicos Staff Clínica Las Condes en convenio con Cruz Blanca.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma
el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
Tope General por Beneficiario
j) Nombre Arancel
NOTAS EXPLICATIVAS
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la receta
respectiva.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar
la cotización.)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 0,75 0,55 0,63 0,55
10 a menos de 15 0,65 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,60
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50
30 a menos de 35 1,00 3,30 1,00 1,80
35 a menos de 40 1,10 3,05 1,10 1,65
40 a menos de 45 1,30 2,40 1,30 1,55
45 a menos de 50 1,45 2,45 1,45 1,60
50 a menos de 55 1,75 2,70 1,75 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,20 2,40 2,10
60 a menos de 65 3,10 3,50 3,10 2,50
65 a menos de 70 4,30 3,70 4,30 3,00
70 a menos de 75 4,50 3,80 4,50 3,25
75 a menos de 80 5,50 4,50 5,50 4,50
80 y mas 5,50 4,90 5,50 4,50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Sin Tope Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
Edad (Años) Contratante
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
CODIGO DE PLAN :
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes
y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre
Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20.
(h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes
definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
LAS CONDES 9000
(g) Con indicación médica justificada.
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor
valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en
modalidad Libre Elección.
Unidad
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UFCargas
Clínica Las Condes = Médicos Staff Clínica Las Condes en convenio con Cruz Blanca.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma
el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
Tope General por Beneficiario
j) Nombre Arancel
NOTAS EXPLICATIVAS
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la receta
respectiva.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar
la cotización.)