Libre ElecciónCódigo 1LV7200708
LOS VALLES 7200
- Puntuación del plan
- 4,5
Plan no comercializable.
Desde
$145.844/mes
N° FUN _____________________________________ FECHA ________________ LUGAR_____________________________________________
NOMBRE: _________________________________________________________________________________RUT: ____________________________
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
1,19 UF 1,19 UF 1,19 UF
4,74 VA 4,74 VA 4,74 VA
2,17 VA 2,17 VA 2,17 VA
2,17 VA 2,17 VA 2,17 VA 5,42 UF
9,00 UF 9,00 UF 9,00 UF
12,14 UF 12,14 UF 13,49 UF
4,50 UF 4,50 VA 4,50 UF
9,00 VA 9,00 VA 9,00 VA
5,19 VA 5,19 VA 5,77 VA
1,75 VA 1,75 VA 1,94 VA
2,32 VA 2,32 VA 2,58 VA
2,32 VA 2,32 VA 2,58 VA
73,00 UF 73,00 UF 73,00 UF
18,50 UF 18,50 UF 18,50 UF
2,45 UF 2,45 UF 2,45 UF 24,50 UF
9,80 VA 9,80 VA 9,80 VA 24,50 UF
9,00 VA 9,00 VA 9,00 VA 22,50 UF
1,19 UF 1,19 UF 1,19 UF
1,36 UF 1,36 UF 1,36 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 4,74 VA 4,74 VA 4,74 VA
Día Cama (i) 9,00 VA 9,00 VA 9,00 VA
Derecho de Pabellón (i) 5,19 VA 5,19 VA 5,19 VA
Procedimientos (d) 2,17 VA 2,17 VA 2,17 VA
Laboratorio 1,75 VA 1,75 VA 1,75 VA
Rayos - TAC - ECO 1,79 VA 1,79 VA 1,79 VA
RNM 1,75 VA 1,75 VA 1,75 VA
2,17 VA 2,17 VA 2,17 VA 5,42 UF
3,74 UF 3,74 UF 3,74 UF
1,19 UF 1,19 UF 1,19 UF
5,95 VA 5,95 VA 5,95 VA
5,95 VA 5,95 VA 5,95 VA 5,95 UF
2,17 VA 2,17 VA 2,17 VA 4,34 UF
1,88 VA 1,88 VA 1,88 VA 0,75 UF
2,50 VA 2,50 VA 2,50 VA
2,50 VA 2,50 VA 2,50 VA
16,67 UF 16,67 UF 16,67 UF 50,00 UF
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
80
Consulta Psiquiatría
80
UF
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiterapia
Consulta Médica
TIEMPOS DE ESPERA
Atenciones de Urgencia
80
Intervenciones quirúrgicas
Solo Cobertura Libre Elección
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
5,95
90 100
(Habitación Doble ó
Individual)
UF - Veces Arancel
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General,
don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº
211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el;
se celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes
antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías
Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile
(CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el
Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición
del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por
ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
I. DISPOSICIONES GENERALES
NOMBRE :
Tope Bonificación Tope Bonificación
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
10 días
Prótesis y Ortesis
Día Cama Otros
Exámenes
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
Regiones V y VI
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (e)
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización
UTI-UCI
Kinesiterapia
LOS VALLES 72001LV7200708
Individual Matrimonial
a) RED LOS VALLESLIBRE ELECCIÓN
Óptica (g)
100
Día Cama Especialidades
Tope Bonificación
b) LIBRE ELECCION ZONA CENTRO
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Materiales Clínicos e Insumos
NACIONAL Regiones V y VI
(k)UF - Veces Arancel
80 80
Laboratorio
RNM
Rayos - TAC - ECO
Traslados (h)
Derecho de Pabellón
UF - Veces Arancel
Tope
Año/Benef/UF
Prestadores
Red Los Valles
NOMBRE: _________________________________________________________________________________RUT: ____________________________
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
1,19 UF 1,19 UF 1,19 UF
4,74 VA 4,74 VA 4,74 VA
2,17 VA 2,17 VA 2,17 VA
2,17 VA 2,17 VA 2,17 VA 5,42 UF
9,00 UF 9,00 UF 9,00 UF
12,14 UF 12,14 UF 13,49 UF
4,50 UF 4,50 VA 4,50 UF
9,00 VA 9,00 VA 9,00 VA
5,19 VA 5,19 VA 5,77 VA
1,75 VA 1,75 VA 1,94 VA
2,32 VA 2,32 VA 2,58 VA
2,32 VA 2,32 VA 2,58 VA
73,00 UF 73,00 UF 73,00 UF
18,50 UF 18,50 UF 18,50 UF
2,45 UF 2,45 UF 2,45 UF 24,50 UF
9,80 VA 9,80 VA 9,80 VA 24,50 UF
9,00 VA 9,00 VA 9,00 VA 22,50 UF
1,19 UF 1,19 UF 1,19 UF
1,36 UF 1,36 UF 1,36 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 4,74 VA 4,74 VA 4,74 VA
Día Cama (i) 9,00 VA 9,00 VA 9,00 VA
Derecho de Pabellón (i) 5,19 VA 5,19 VA 5,19 VA
Procedimientos (d) 2,17 VA 2,17 VA 2,17 VA
Laboratorio 1,75 VA 1,75 VA 1,75 VA
Rayos - TAC - ECO 1,79 VA 1,79 VA 1,79 VA
RNM 1,75 VA 1,75 VA 1,75 VA
2,17 VA 2,17 VA 2,17 VA 5,42 UF
3,74 UF 3,74 UF 3,74 UF
1,19 UF 1,19 UF 1,19 UF
5,95 VA 5,95 VA 5,95 VA
5,95 VA 5,95 VA 5,95 VA 5,95 UF
2,17 VA 2,17 VA 2,17 VA 4,34 UF
1,88 VA 1,88 VA 1,88 VA 0,75 UF
2,50 VA 2,50 VA 2,50 VA
2,50 VA 2,50 VA 2,50 VA
16,67 UF 16,67 UF 16,67 UF 50,00 UF
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
80
Consulta Psiquiatría
80
UF
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiterapia
Consulta Médica
TIEMPOS DE ESPERA
Atenciones de Urgencia
80
Intervenciones quirúrgicas
Solo Cobertura Libre Elección
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
5,95
90 100
(Habitación Doble ó
Individual)
UF - Veces Arancel
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General,
don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº
211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el;
se celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes
antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías
Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile
(CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el
Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición
del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por
ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
I. DISPOSICIONES GENERALES
NOMBRE :
Tope Bonificación Tope Bonificación
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
10 días
Prótesis y Ortesis
Día Cama Otros
Exámenes
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
Regiones V y VI
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (e)
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización
UTI-UCI
Kinesiterapia
LOS VALLES 72001LV7200708
Individual Matrimonial
a) RED LOS VALLESLIBRE ELECCIÓN
Óptica (g)
100
Día Cama Especialidades
Tope Bonificación
b) LIBRE ELECCION ZONA CENTRO
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Materiales Clínicos e Insumos
NACIONAL Regiones V y VI
(k)UF - Veces Arancel
80 80
Laboratorio
RNM
Rayos - TAC - ECO
Traslados (h)
Derecho de Pabellón
UF - Veces Arancel
Tope
Año/Benef/UF
Prestadores
Red Los Valles