Libre ElecciónCódigo 1LV8000120
LOS VALLES 8000
- Puntuación del plan
- 5,4
Plan no comercializable.
Desde
$186.725/mes
7 8 9 10 11 12 13 14
Individual Grupal FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
Día Cama Especialidades 9.30 UF 11.00 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 9.90 UF 20.02 UF
Día cama cuidados intermedios 9.90 UF 20.02 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 4.65 UF 5.50 VA
Día Cama Otros 9.30 VA 11.00 VA
Derecho de Pabellón 7.86 VA 7.86 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (c) 2.55 VA 2.55 VA
Kinesiterapia 2.55 VA 2.55 VA 6.37 UF
Laboratorio 3.14 VA 3.14 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 3.22 VA 3.22 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 3.22 VA 3.22 VA
Medicamentos en hospitalización 97.00 UF 97.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos 22.50 UF 22.50 UF
Visita Médico Tratante (b) 1.49 UF 1.49 UF
Visita Médico Interconsultor (b) 1.49 UF 1.49 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 5.64 VA 5.64 VA
Prótesis y Ortesis 3.24 VA 3.24 VA
Traslados (h) 3.24 VA 80 3.24 VA
18.33 UF 18.33 UF 55.00 UF
Consulta Médica 1.49 UF 1.49 UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f) 1.71 UF 1.71 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 5.64 VA 5.64 VA
Box ambulatorio (i) 9.30 VA 9.30 VA
Derecho de Pabellón (i) 7.86 VA 7.86 VA
Procedimientos (c) 2.55 VA 2.55 VA
Laboratorio 2.17 VA 2.17 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 2.22 VA 2.22 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 2.17 VA 2.17 VA
Kinesiterapia 2.55 VA 2.55 VA 6.37 UF
Fonoaudiologia 2.55 VA 2.55 VA 5.09 UF
Radioterapia 2.55 VA 2.55 VA
Atención integral de enfermería v nutricionista 2.55 VA 2.55 VA
Prótesis y Ortesis 3.24 VA 3.24 VA
18.33 UF 18.33 UF 55.00 UF
Consulta Psiquiatría 1.49 UF 1.49 UF
Psiquiatría Ambulatoria 70 7.45 VA 7.45 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 7.45 VA 7.45 VA 7.45 UF
Día Cama Psiquiatría (d) 2.93 UF 2.93 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e ) 24.25 UF 24.25 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d) 11.72 VA 11.72 VA 29.25 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 9.30 VA 9.30 VA 27.50 UF
Óptica (g) 80 2.00 VA 80 2.00 VA 0.80 UF
Medicamentos Ambulatorios (j) 70 7.29 UF 80 7.29 UF
100
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
UF7.45
TIPO DE PLAN :
1LV8000120 NOMBRE :
a) LE ZONA CENTRO NORTE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
NACIONAL Regiones V y VI
80
90 100
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(k)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
OTRAS COBERTURAS
70 80
80
80
29.25 UF
80
90
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
CODIGO DE PLAN : LOS VALLES 8000
Tope Bonificación
Tope
Año/Benef/UF
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección.
No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo
10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
Cobertura internacional
Individual Grupal FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
Día Cama Especialidades 9.30 UF 11.00 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios 9.90 UF 20.02 UF
Día cama cuidados intermedios 9.90 UF 20.02 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 4.65 UF 5.50 VA
Día Cama Otros 9.30 VA 11.00 VA
Derecho de Pabellón 7.86 VA 7.86 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (c) 2.55 VA 2.55 VA
Kinesiterapia 2.55 VA 2.55 VA 6.37 UF
Laboratorio 3.14 VA 3.14 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 3.22 VA 3.22 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 3.22 VA 3.22 VA
Medicamentos en hospitalización 97.00 UF 97.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos 22.50 UF 22.50 UF
Visita Médico Tratante (b) 1.49 UF 1.49 UF
Visita Médico Interconsultor (b) 1.49 UF 1.49 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 5.64 VA 5.64 VA
Prótesis y Ortesis 3.24 VA 3.24 VA
Traslados (h) 3.24 VA 80 3.24 VA
18.33 UF 18.33 UF 55.00 UF
Consulta Médica 1.49 UF 1.49 UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f) 1.71 UF 1.71 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 5.64 VA 5.64 VA
Box ambulatorio (i) 9.30 VA 9.30 VA
Derecho de Pabellón (i) 7.86 VA 7.86 VA
Procedimientos (c) 2.55 VA 2.55 VA
Laboratorio 2.17 VA 2.17 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 2.22 VA 2.22 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 2.17 VA 2.17 VA
Kinesiterapia 2.55 VA 2.55 VA 6.37 UF
Fonoaudiologia 2.55 VA 2.55 VA 5.09 UF
Radioterapia 2.55 VA 2.55 VA
Atención integral de enfermería v nutricionista 2.55 VA 2.55 VA
Prótesis y Ortesis 3.24 VA 3.24 VA
18.33 UF 18.33 UF 55.00 UF
Consulta Psiquiatría 1.49 UF 1.49 UF
Psiquiatría Ambulatoria 70 7.45 VA 7.45 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 7.45 VA 7.45 VA 7.45 UF
Día Cama Psiquiatría (d) 2.93 UF 2.93 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( e ) 24.25 UF 24.25 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d) 11.72 VA 11.72 VA 29.25 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 9.30 VA 9.30 VA 27.50 UF
Óptica (g) 80 2.00 VA 80 2.00 VA 0.80 UF
Medicamentos Ambulatorios (j) 70 7.29 UF 80 7.29 UF
100
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
UF7.45
TIPO DE PLAN :
1LV8000120 NOMBRE :
a) LE ZONA CENTRO NORTE
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
NACIONAL Regiones V y VI
80
90 100
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(k)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
OTRAS COBERTURAS
70 80
80
80
29.25 UF
80
90
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
CODIGO DE PLAN : LOS VALLES 8000
Tope Bonificación
Tope
Año/Benef/UF
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección.
No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo
10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
Cobertura internacional
NOMBRE :
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
Fecha :
h) Con indicación médica justificada.
2.- Definiciones
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
LOS VALLES 8000
Edad (Años)
f ) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una
cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un
pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
Contratante Cargas
Hombre
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue
durante la hospitalización
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría
hospitalizada.
1.- Coberturas
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las
Regiones V y VI.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Nombre :
0 a menos de 2 1.80
2 a menos de 5 0.80
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1LV8000120CODIGO DE PLAN :
15 a menos de 20 0.55
20 a menos de 25 0.68
5 a menos de 10 0.63
10 a menos de 15 0.55
35 a menos de 40 1.10
40 a menos de 45 1.30
25 a menos de 30 0.68
30 a menos de 35 1.00
65 a menos de 70 4.30
50 a menos de 55 1.75
55 a menos de 60 2.40
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
70 a menos de 75 4.50
75 a menos de 80 5.50
60 a menos de 65 3.10
45 a menos de 50 1.45
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad Arancel UF
80 y mas 5.50
UF 7000Tope General por Beneficiario en UF( k )
--------------------------------------------------------------
-Firma Isapre
---------------------------------------------------------------
Firma del Afiliado
Rut :
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
1LV8000120
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán
en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o
terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente
en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que
corresponda devengar la cotización.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones
de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia
de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o
mensual en el plan de salud.
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
Fecha :
h) Con indicación médica justificada.
2.- Definiciones
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
LOS VALLES 8000
Edad (Años)
f ) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una
cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un
pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
Contratante Cargas
Hombre
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue
durante la hospitalización
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría
hospitalizada.
1.- Coberturas
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las
Regiones V y VI.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Nombre :
0 a menos de 2 1.80
2 a menos de 5 0.80
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1LV8000120CODIGO DE PLAN :
15 a menos de 20 0.55
20 a menos de 25 0.68
5 a menos de 10 0.63
10 a menos de 15 0.55
35 a menos de 40 1.10
40 a menos de 45 1.30
25 a menos de 30 0.68
30 a menos de 35 1.00
65 a menos de 70 4.30
50 a menos de 55 1.75
55 a menos de 60 2.40
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
70 a menos de 75 4.50
75 a menos de 80 5.50
60 a menos de 65 3.10
45 a menos de 50 1.45
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad Arancel UF
80 y mas 5.50
UF 7000Tope General por Beneficiario en UF( k )
--------------------------------------------------------------
-Firma Isapre
---------------------------------------------------------------
Firma del Afiliado
Rut :
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
1LV8000120
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán
en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o
terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente
en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que
corresponda devengar la cotización.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones
de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia
de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o
mensual en el plan de salud.