PreferenteCódigo 1ON92H0120
CRUZBLANCA ON 92H 0120
- Puntuación del plan
- 6,2
Plan no comercializable.
Desde
$143.573/mes
CRUZBLANCA ON 92H 0120 FUN N°:
1ON92H0120 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) LIBRE ELECCIÓN Tope máximo
año contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
Clínica U. de Los Andes
Clínica UC San Carlos
Clínica Santa María
Clínica RedSalud Vitacura
70%
14.9 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Intermedios o Coronarios 19.7 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 5.3 UF
Día Cama Observación-Recuperación 5.3 VA
Derecho de Pabellón 15.1 VA
Exámenes de Laboratorio 8.0 VA
Exámenes de Histopatología 8.8 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 8.0 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 4.2 VA
Kinesiología y fisioterapia 2.1 VA 20 UF
Medicamentos (2.g) 25.0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g) 16.3 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c) (1.a.2) 2.0 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) Habitación Individual (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3)
1.8 VA
Visita por médico tratante(1.a.2.3)(1.b) 4.1 UF
Visita por médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) 4.1 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
5.1 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.8 VA
Drogas Biológicas (2.f) 40.0 UF 60 UF
Quimioterapia (2.d)
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.e): 1.0 VA
Fertilización asistida alta complejidad
AMBULATORIAS
Consulta médica 80% Sin Tope
Integramédica, Clínica Santa Maria, Clínica RedSalud
Vitacura, Clínica U. de Los Andes, Clínica UC San Carlos de
Apoquindo
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
70%
1.3 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 1.4 UF
Exámenes de Laboratorio 5.3 VA
Exámenes de Histopatología 5.8 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 5.3 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 16.3 VA
Procedimientos (1.c) 6.0 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 16.5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.1) 3.7 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
6.0 VA
Atención integral de nutricionista 6.0 VA 18 UF
Kinesiología y fisioterapia 8.7 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0.6 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 1.2 VA
Fonoaudiología 3.5 VA
Radioterapia 6.0 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d) 40.0 UF 60 UF
Prótesis y órtesis 5.1 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.l)
1.0 VA
7 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3) 70%
2.4 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) (1.a.3) 6.3 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.3) 3.5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3) 1.0 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik)
PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los
mismos prestadores 70%
23.5 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j) 1.2 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 1.2 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 3.8 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a
un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los
mismos prestadores
(excluye Integramédica)
70% 1.4 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Red Preferente
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Red Preferente
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
1ON92H0120 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES OFERTA PREFERENTE (1.a) LIBRE ELECCIÓN Tope máximo
año contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
Clínica U. de Los Andes
Clínica UC San Carlos
Clínica Santa María
Clínica RedSalud Vitacura
70%
14.9 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos, Intermedios o Coronarios 19.7 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 5.3 UF
Día Cama Observación-Recuperación 5.3 VA
Derecho de Pabellón 15.1 VA
Exámenes de Laboratorio 8.0 VA
Exámenes de Histopatología 8.8 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 8.0 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 4.2 VA
Kinesiología y fisioterapia 2.1 VA 20 UF
Medicamentos (2.g) 25.0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g) 16.3 UF
Procedimientos (1.a.2.3)(1.c) (1.a.2) 2.0 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) Habitación Individual (1.a.2.1)
Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3)
1.8 VA
Visita por médico tratante(1.a.2.3)(1.b) 4.1 UF
Visita por médico interconsultor (1.a.2.3)(1.b) 4.1 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
5.1 VA
Traslados Médicos (1.i) 3.8 VA
Drogas Biológicas (2.f) 40.0 UF 60 UF
Quimioterapia (2.d)
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Sin TopePrestaciones Fertilización PAD (1.e): 1.0 VA
Fertilización asistida alta complejidad
AMBULATORIAS
Consulta médica 80% Sin Tope
Integramédica, Clínica Santa Maria, Clínica RedSalud
Vitacura, Clínica U. de Los Andes, Clínica UC San Carlos de
Apoquindo
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago
70%
1.3 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 1.4 UF
Exámenes de Laboratorio 5.3 VA
Exámenes de Histopatología 5.8 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 5.3 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 16.3 VA
Procedimientos (1.c) 6.0 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d) 16.5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.1) 3.7 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3)
6.0 VA
Atención integral de nutricionista 6.0 VA 18 UF
Kinesiología y fisioterapia 8.7 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0.6 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 1.2 VA
Fonoaudiología 3.5 VA
Radioterapia 6.0 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d) 40.0 UF 60 UF
Prótesis y órtesis 5.1 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1.0 VA
Prestaciones dentales (PAD) (1.l)
1.0 VA
7 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4 UF
Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad 1.0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.3) 70%
2.4 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) (1.a.3) 6.3 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.3) 3.5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3) 1.0 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik)
PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los
mismos prestadores 70%
23.5 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j) 1.2 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.3) 1.2 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 3.8 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a
un tope anual por beneficiario de UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los
mismos prestadores
(excluye Integramédica)
70% 1.4 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Red Preferente
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Red Preferente
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON 92H 0120
1ON92H0120
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 8000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON 92H 0120
1ON92H0120
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 8000
(2.b)