Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO FirmaRepresentante ISAPRE Nombre Rut Fecha CRUZBLANCA ON NORTE 94G 0420 1ONN94G420 PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Precio Base Precio Total según composición del grupo familiar TABLA DE FACTORESN° 343 Edad (Años)ContratanteCargas 0 a menos de 200.60.6 20a menos de250.90.7 25 a menos de 351.00.7 35 a menos de 451.30.9 45 a menos de 551.41.0 55 a menos de 652.01.4 65y más2.42.2 Identificación única del arancelIsapre CruzBlanca–31Modalidad Arancel$ Tope General por Beneficiario en UF8000 (2.b)