Preferente
1ONS840521
CRUZBLANCA ON SUR 840 521
Puntuación del plan 8,6
Plan no comercializable
CRUZBLANCA ON SUR 840 521
1ONS840521 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES Oferta Preferente Sur (1.a) Oferta Preferente Metropolitana (1.a) Libre Elección Tope máx año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% Sin Tope
RedSalud Rancagua
Hospital Clínico FUSAT
Clínica Lircay
Clínica Isamédica
(1.a.2)
80% Sin Tope
Clínica Las Condes
Clínica Alemana de Santiago
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
(1.a.2)
80%
21,3 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 28,2 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 28,2 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 10,7 UF
Día Cama Observación-Recuperación 7,8 VA
Derecho de Pabellón 60 PRESTACIONES GARANTIZADAS
CON COPAGO MÁXIMO POR EVENTO
Alta Complejidad 70 UF
Media Complejidad 60 UF
Baja Complejidad 40 UF
(1.a.3)
21,6 VA
Exámenes de Laboratorio 11,4 VA
Exámenes de Histopatología 12,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 11,4 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 6,0 VA
Kinesiología y fisioterapia 11,2 VA 20 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 50,0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 33,3 UF
Procedimientos (1.c) (1.a.2.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
14,4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 14,2 VA
Visita por médico tratante (1.b) (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 1,8 UF
Visita por médico interconsultor (1.b) (1.a.2.3) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1,8 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
6,3 VA
Traslados Médicos (1.i) 3,8 VA
Drogas Biológicas (2.f) 20,0 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e)
AMBULATORIAS
Consulta médica
90% Sin Tope
RedSalud Rancagua, Hospital Clínico
FUSAT, Clínica Lircay, Clínica Isamédica
(1.a.1)
80% Sin Tope
Clínica Las Condes
Clínica Alemana de Santiago
90% Sin Tope
Integramédica, Clínica Bupa Santiago
(1.a.1)
90%
1,8 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 2,0 UF
Exámenes de Laboratorio 7,5 VA
Exámenes de Histopatología 8,3 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 7,5 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 24,0 VA
Procedimientos (1.c) 8,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 24,0 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
8,5 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
5,2 VA
Atención integral de nutricionista 8,5 VA 28 UF
Consulta Nutricionista (1.m) 8,5 VA 28 UF
Kinesiología y fisioterapia 12,5 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0,6 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 1,2 VA
Fonoaudiología 12,0 VA
Radioterapia 8,5 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 20,0 UF 100 UF
Prótesis y órtesis 6,3 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Prestaciones dentales PAD (1.l)
1,0 VA
7 UF
Fertilización asistida baja comp. Hombre PAD (1.e) 4 UF
Fertilización asistida baja comp. Mujer PAD (1.e) 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e) 1,0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4) 80%
2,4 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
(1.a.3) 12,5 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.3) 3,5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3) 1,4 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva
(lasik) PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
90%
34,0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 1,2 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.4) 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 3,8 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)
Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
(excluye Integramédica)
90% 2,0 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Clínica Dávila, Clínica Santa María
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Clínica Dávila, Clínica Santa María
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
1ONS840521 Fun N°: Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PRESTACIONES Oferta Preferente Sur (1.a) Oferta Preferente Metropolitana (1.a) Libre Elección Tope máx año
contrato por
beneficiario (2.b)% Tope % Tope % Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% Sin Tope
RedSalud Rancagua
Hospital Clínico FUSAT
Clínica Lircay
Clínica Isamédica
(1.a.2)
80% Sin Tope
Clínica Las Condes
Clínica Alemana de Santiago
100% Sin Tope
Clínica Bupa Santiago
(1.a.2)
80%
21,3 UF
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 28,2 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 28,2 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 10,7 UF
Día Cama Observación-Recuperación 7,8 VA
Derecho de Pabellón 60 PRESTACIONES GARANTIZADAS
CON COPAGO MÁXIMO POR EVENTO
Alta Complejidad 70 UF
Media Complejidad 60 UF
Baja Complejidad 40 UF
(1.a.3)
21,6 VA
Exámenes de Laboratorio 11,4 VA
Exámenes de Histopatología 12,5 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 11,4 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 6,0 VA
Kinesiología y fisioterapia 11,2 VA 20 UF
Medicamentos (2.g)(2.i) 50,0 UF
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (2.g)(2.i) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 33,3 UF
Procedimientos (1.c) (1.a.2.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
14,4 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.a.2.3) 14,2 VA
Visita por médico tratante (1.b) (1.a.2.3) Habitación Individual y Doble (1.a.2.1) 1,8 UF
Visita por médico interconsultor (1.b) (1.a.2.3) Staff Médicos Clínicas (1.a.2.2) (1.a.2.3) 1,8 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
6,3 VA
Traslados Médicos (1.i) 3,8 VA
Drogas Biológicas (2.f) 20,0 UF 100 UF
Quimioterapia (2.d)(2.i)
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA Sin Tope
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e)
AMBULATORIAS
Consulta médica
90% Sin Tope
RedSalud Rancagua, Hospital Clínico
FUSAT, Clínica Lircay, Clínica Isamédica
(1.a.1)
80% Sin Tope
Clínica Las Condes
Clínica Alemana de Santiago
90% Sin Tope
Integramédica, Clínica Bupa Santiago
(1.a.1)
90%
1,8 UF
Sin Tope
Consulta oftalmológica 2,0 UF
Exámenes de Laboratorio 7,5 VA
Exámenes de Histopatología 8,3 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 7,5 VA
Pabellón Ambulatorio (2.a) (1.d) 24,0 VA
Procedimientos (1.c) 8,5 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 24,0 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
8,5 VA
Atención integral de enfermería (2.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4)
5,2 VA
Atención integral de nutricionista 8,5 VA 28 UF
Consulta Nutricionista (1.m) 8,5 VA 28 UF
Kinesiología y fisioterapia 12,5 VA
10 UF
Consulta psiquiatría - Psiquiatría ambulatoria 0,6 UF
Consulta psicología - Psicología ambulatoria 1,2 VA
Fonoaudiología 12,0 VA
Radioterapia 8,5 VA Sin Tope
Quimioterapia (2.d)(2.i) 20,0 UF 100 UF
Prótesis y órtesis 6,3 VA Sin Tope
Injertos Hematopoyéticos 1,0 VA
Prestaciones dentales PAD (1.l)
1,0 VA
7 UF
Fertilización asistida baja comp. Hombre PAD (1.e) 4 UF
Fertilización asistida baja comp. Mujer PAD (1.e) 12 UF
Fertilización asistida alta complejidad PAD (1.e) 1,0 VA Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Día Cama Psiquiatría (1.a.3)
Sólo Cobertura Libre Elección
(1.a.4) 80%
2,4 UF
10 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
(1.a.3) 12,5 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.a.3) 3,5 VA
Día Cama Clínica de Recuperación (1.a.3) 1,4 UF
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva
(lasik) PET-CT (2.e) 25% de la cobertura general del plan.
OTRAS COBERTURAS
Box ambulatorio (1.d) Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
90%
34,0 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.j)(2.i) 1,2 UF
Óptica (1.h) Sólo Cobertura Libre Elección (1.a.4) 1,0 UF 1 UF
Traslados médicos (1.i) 3,8 VA Sin Tope
Cobertura internacional (1.k) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF 1.000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.5) (1.g)
Consulta de Urgencia (1.a.2.4)
Idénticos porcentajes preferentes ambulatorios y en los mismos prestadores.
(excluye Integramédica)
90% 2,0 UF Sin Tope
RNM – PRO – HMQ – DPA
EXS – RX – TAC – ECO
Medicamentos ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO (1.a.2.6)
Prestaciones Ambulatorias Clínica Dávila, Clínica Santa María
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria Clínica Dávila, Clínica Santa María
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON SUR 840 521
1ONS840521
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 8000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON SUR 840 521
1ONS840521
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 343
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 20 0.6 0.6
20 a menos de 25 0.9 0.7
25 a menos de 35 1.0 0.7
35 a menos de 45 1.3 0.9
45 a menos de 55 1.4 1.0
55 a menos de 65 2.0 1.4
65 y más 2.4 2.2
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 8000
(2.b)