PreferenteCódigo 1ONSE70919
CRUZBLANCA ON SUR E 7000 919
- Puntuación del plan
- 3,9
Plan no comercializable.
Desde
$100.044/mes
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON SUR E 7000 919
1ONSE70919
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 5000
(2.b)
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
CRUZBLANCA ON SUR E 7000 919
1ONSE70919
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 5000
(2.b)
CRUZBLANCA ON SUR E 7000 919
1ONSE70919
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite a un plan que contemple
cobertura para las prestaciones relacionadas al parto en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones. El (la) cotizante
tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el
cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTÓPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE
PARTO PREMATURO.
1) Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo
estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la
que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria: Integramédica, Hospital Clínico FUSAT, Clínica Lircay, Clínica RedSalud Rancagua, Clínica
Isamédica, Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura,
Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Hospital Clínico FUSAT, Clínica Lircay, Clínica RedSalud Rancagua, Clínica Isamédica, Bupa
Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura, Alemana de Santiago,
U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor efectivamente
utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Suite o Departamento sólo modalidad libre elección.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CRUZBLANCA ON SUR E 7000 919 todos los profesionales médicos que trabajan en
Clínica Bupa Santiago, Santa María, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud
Providencia, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta
preferente. Validar listado de médicos a través de las sucursales CruzBlanca.
1.a.2.3) En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan
de Salud Complementario del ítem honorarios, si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo
contrario, será la de la Libre Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria
Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los
profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región
Metropolitana de Santiago y en las regiones de O’Higgins y Maule. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No
estará afecto a esta cobertura preferente ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios
de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso, en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los valores que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Indisa, debiendo asumir el
afiliado las diferencias de valores entre la Clínica Indisa y el prestador en la que recibió las atenciones.
1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CRUZBLANCA ON SUR E 7000 919 el (los)
prestador(es) de la RED PREFERENTE. En caso de insuficiencia de Integramédica o las Hospital Clínico FUSAT, Clínica Lircay, Clínica
RedSalud Rancagua, Clínica Isamédica, Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Indisa, Hospital Clínico UC,
RedSalud Vitacura, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada
en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste (estos) prestador(es). Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos
preferente, sólo corresponderá si utiliza médicos con convenio en los prestadores que consideran dicha cobertura en el plan, de lo contrario,
la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón
y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización
del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial
desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a
cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1ONSE70919
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite a un plan que contemple
cobertura para las prestaciones relacionadas al parto en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones. El (la) cotizante
tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el
cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PREFERENTE
NOTAS EXPLICATIVAS
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTÓPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE
PARTO PREMATURO.
1) Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo
estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la
que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene a través de órdenes de atención con prestadores en convenio especificado.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria: Integramédica, Hospital Clínico FUSAT, Clínica Lircay, Clínica RedSalud Rancagua, Clínica
Isamédica, Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura,
Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: Hospital Clínico FUSAT, Clínica Lircay, Clínica RedSalud Rancagua, Clínica Isamédica, Bupa
Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura, Alemana de Santiago,
U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Individual o la de menor valor efectivamente
utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Suite o Departamento sólo modalidad libre elección.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente CRUZBLANCA ON SUR E 7000 919 todos los profesionales médicos que trabajan en
Clínica Bupa Santiago, Santa María, Indisa, Hospital Clínico UC, RedSalud Vitacura, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud
Providencia, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos y que tienen convenio con la Isapre CruzBlanca de la oferta
preferente. Validar listado de médicos a través de las sucursales CruzBlanca.
1.a.2.3) En atenciones hospitalarias programadas (no urgencia), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan
de Salud Complementario del ítem honorarios, si su atención se efectúa con profesionales del Staff Médico del prestador utilizado, de lo
contrario, será la de la Libre Elección.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria
Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los
profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región
Metropolitana de Santiago y en las regiones de O’Higgins y Maule. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No
estará afecto a esta cobertura preferente ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios
de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La cobertura preferente consistirá en este caso, en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los valores que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Indisa, debiendo asumir el
afiliado las diferencias de valores entre la Clínica Indisa y el prestador en la que recibió las atenciones.
1.a.2.6) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente CRUZBLANCA ON SUR E 7000 919 el (los)
prestador(es) de la RED PREFERENTE. En caso de insuficiencia de Integramédica o las Hospital Clínico FUSAT, Clínica Lircay, Clínica
RedSalud Rancagua, Clínica Isamédica, Bupa Santiago, Dávila, RedSalud Santiago, RedSalud Providencia, Indisa, Hospital Clínico UC,
RedSalud Vitacura, Alemana de Santiago, U. de Los Andes, UC San Carlos, Santa María, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada
en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste (estos) prestador(es). Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos
preferente, sólo corresponderá si utiliza médicos con convenio en los prestadores que consideran dicha cobertura en el plan, de lo contrario,
la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón
y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización
del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial
desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a
cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.