FUN Nº % Bonif.% Bonif. Valor Real 0.99UF 1.90VA 4.00UF 8.91UF 2.23UF 1.78UF 4.68VA 2.88VA 1.44VA 1.58VA 1.44VA 1.41VA 2.88VA7.20UF Materiales Clínicos e Insumos(k) Día cama Psiquiatría(d)1.11UF12.15UF 3.24VA Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e) 1.11UF16.71UF 0.50UF 1.02UF 0.57UF2.85UF 0.57UF2.85UF 2.25VA 2.25VA 2.25VA5.60UF 3.99VA2.91UF 1.17VA 1.29VA 1.17VA 1.10VA Medicamentos Ambulatorios(j)1.70UF 0.57UF 0.57UF 2.25VA 4.14VA 3.60VA 2.76VA1.11UF 9.22VA 7.35VA 20.49UF Cobertura Internacional TIEMPOS DE ESPERA Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones quirúrgicas Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl INDIVIDUAL HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Sólo cobertura Libre Elección Atenciones de Urgencia Clínica Avansalud Providencia Red Oriente 1 La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pagoque se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. PRESTADORES DERIVADOS(a.2) 90%SIN TOPE SIN TOPE ORIENTE 2: Clínica Santa María PRESTACIONES AMBULATORIAS 95%Sin Tope Centros Integramedica Clínica Avansalud Providencia Sólo cobertura Libre Elección Sólo cobertura Libre Elección Sólo cobertura Libre Elección Derecho de Pabellón(i) Psicología Ambulatoria "igual cobertura que para prestaciones Hospitalizadas, cumpliendo condiciones de Nota i)" Sólo cobertura Libre Elección Atención integral de enfermería y nutricionista(l) Sin Tope 12.15UF Sin Tope Sin Tope 6.07 UFx Evento Psiquiatría Ambulatoria Consulta Urgencia y Oftalmológica(f) Traslados(h) Psiquiátrica,psicológica,prótesis,traslados,atención dental,cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosde Infertilidad,tratamientoscondrogasbiológicas,cirugía bariátrica o de obesidad y PET-CT. DrogasCitotóxicasAdministradasenCiclosde Quimioterapia Tope Mensual 15 días Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) Box ambulatorio(i) Kinesiterapia Procedimientos(c ) Honorarios Médicos Ambulatorios(i) PRESTACIONES AMBULATORIAS Sin Tope 90 Sin Tope 90 (m) Sin Tope Laboratorio Día Cama Clínica de Recuperación Consulta Médica 100 UF x Evento Derecho de Pabellón Honorarios Médicos Quirúrgicos Procedimientos(c) PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO 6.07 UF Evento 70 Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Fonoaudiología Psiquiatría Ambulatoria Psicología Ambulatoria Medicamentos en Hospitalización(k) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Observación - Recuperación OTROS PRESTACIONES (Restricciones) (a.1) Exámenes7 días Prótesis Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) OTRAS PRESTACIONES 70 Óptica (g) 18.22 UF Evento 30 días 1OR7020012 Kinesiterapia Laboratorio Cobertura Preferencial (a) NOMBRE DEL PLAN Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Sala cuna 80% Habitación Individual TIPO DE PLAN: Libre Elección Visita Médico Tratante o Interconsultor (b) UF/ Veces Arancel PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Días Cama Especialidades Día Cama Intensivo UTI- UCI-Aislamiento Histopatología Histopatología CÓDIGO DE PLAN: Tope Bonificación / Copago FijoAño/Benef/UFTope Bonificación ORIENTE 1: Clínica Las Lilas, Clínica Dávila, Arauco Salud, Avansalud Providencia, Hospital Clínico Dipreca, Tabancura, Indisa, *RED UC* (Atención Médicos Staff de los Prestadores) ORIENTE R702 Prestadores Derivados(*)
h)Con indicación médica justificada. HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzosiguiente.Sinperjuiciodeloanterior,laIsapreestáfacultadapara incorporarnuevasprestacionesalarancelenlaoportunidadqueestime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios. NOMBRE : f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. UF Tope General por Beneficiariom) 7000 UF Prestador *RED UC*, incluye Hospital Clínico Universidad Católica y Clínica Universidad Católica, se excluye Clínica San Carlos de Apoquindo. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. i)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. NOTAS EXPLICATIVAS a.1)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. a)Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. CODIGO DE PLAN: ISAPRE CRUZ BLANCA - 20 Cargas Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Nombre Arancel ORIENTE R7021OR7020012 m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección.No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) Edad (Años) (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización). e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. Contratante TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 (*)El prestador derivado señalado en el plan de salud opera en las mismas condiciones que el o los prestadores principales, en caso de existir mas de un prestador principal y operen en condiciones preferentes uno del otro, el prestador derivado operará en las mismas condiciones de aquel que ofrezca una mejor cobertura al beneficiario. Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Unidad l)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. Huella Dactilar Contratante a.2)Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado. k)“Eltope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir lasatenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”