% Bonif.% Bonif. Valor Real UF VA UF UF UF UF VA VA VA VA VA VA VA7.20UF UF Evento Materiales Clínicos e Insumos(k)UF Evento Día cama Psiquiatría(d)UF12.15UF VA Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e)UF Evento UF16.71UF UF UF UF2.85UF UF2.85UF VA VA5.60UF VA VA5.18UF VA VA VA VA Medicamentos Ambulatorios(j)UF VA VA VA VA1.00UF VA VA UF Cobertura Internacional TIEMPOS DE ESPERA Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl FUN Nº Sin tope INDIVIDUAL Libre Elección UF/ Veces Arancel 2.23 100% Sin Tope con copago máximo de 3 UF por evento en prestadores Oriente B1 Día Cama Clínica de Recuperación 95 % Sin Tope Sólo cobertura Libre Elección “Igual cobertura que para prestaciones hospitalizadas, cumpliendo condiciones indicadas en Nota (h)” CÓDIGO DE PLAN:NOMBRE DEL PLAN :ORIENTE 78001OR7800012 Año/Benef/UF (m) Sin tope OTRAS PRESTACIONES (a.1) Consulta Médica Honorarios Médicos Ambulatorios(i) Derecho de Pabellón(i) Atención integral de enfermería y nutricionista l) Laboratorio1.17 PRESTACIONES AMBULATORIASCentros Integramedica HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Exámenes Box ambulatorio(i) DrogasCitotóxicasAdministradasenCiclosde Quimioterapia Tope Mensual Traslados(h) Prótesis 7.35 PRESTADORES DERIVADOS(*) Óptica (g) 90 1.02 12.15 Sin tope 3.60 Sólo Cobertura Libre Elección Red Prestadores Oriente B1 - Red Prestadores Oriente B2 La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.11 3.24 18.22 100 UF x Evento (Atención Médicos Staff de los Prestadores) 90% Sin Tope Prestadores Oriente B2 Tope Bonificación 4.46 1.44 6.07 1.44 6.07 2.88 Centros Integramedica Sin tope Sólo cobertura Libre Elección TIPO DE PLAN: PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Cobertura Preferencial (a) Tope Bonificación / Copago Fijo 3.99 7 días 0.57 0.57 30 díasIntervenciones quirúrgicas Sólo cobertura Libre Elección 15 días 20.50 9.22 Atenciones de Urgencia 70 OTRAS RESTRICCIONES (a.1) Sólo cobertura Libre Elección 2.49 Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos Días Cama Especialidades Histopatología Fonoaudiología PRESTACIONES AMBULATORIAS Medicamentos en Hospitalización(k) 2.25 Histopatología1.58 Prestadores Derivados(*) Derecho de Pabellón Honorarios Médicos Quirúrgicos Visita Médico Tratante o Interconsultor(b) Procedimientos(c) Sala cuna Observación - Recuperación Día Cama Intensivo UTI- UCI-Aislamiento 1.29 1.17 1.10 Sin tope 8.91 4.14 0.81 2.25 Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,tratamientoscondrogasbiológicas, cirugía bariátrica o de obesidad, PET-CT. Procedimientos(c ) 1.70 2.25 Kinesiterapia Laboratorio Consulta Urgencia y Oftalmológica(f) 90 0.99 Sólo cobertura Libre Elección PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO 2.88 70 Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Sin tope 2.88 4.68 1.78 1.11 UF Sin tope Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.25 Psicología Ambulatoria Psiquiatría Ambulatoria 1.41 Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) Kinesiterapia
h)Con indicación médica justificada. HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : Huella Dactilar Contratante TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 l)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos deEnfermería:para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. k)“Eltope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizadoses por evento hospitalario.Se entiende por Evento hospitalario a aquelque engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir lasatenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ” El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios. Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización). j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. i)La cobertura de prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, o la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como“Sin Tope”en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA - 20. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Cargas ISAPRE CRUZ BLANCA - 20 Unidad UF Tope General por Beneficiario (m) 1500 Nombre Arancel c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. a.1)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. NOTAS EXPLICATIVAS CODIGO DE PLAN: f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. (*)Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado. Contratante Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. Edad (Años) Precio Base Plan de Salud Complementario en UF e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. ORIENTE 7800 a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. NOMBRE :1OR7800012Arauco SaludClínica Indisa Avansalud ProvidenciaRed UC (Torre - Hosp.) Hospital Clínico Dipreca Prestadores Oriente B1Prestadores Oriente B2 Clínica Las LilasClínica Santa Maria Clínica DávilaClínica Tabancura