FUN N° Tope Bonificación/Copago Fijo% Bonif. Valor Real 1.00UF 3.03VA 2.95VA 4.51UF 9.02UF 2.26UF 1.80UF 4.80VA 1.48VA 1.63VA 1.37VA 1.48VA Kinesiterapia2.95VA7.38UF 18.45UF Evento Materiales Clínicos e Insumos(k)6.15UF Evento Día cama Psiquiatría(d)1.12UF12.30UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e)4.61UF12.30UF 3.28VA12.30UF Día Cama Clínica de Recuperación1.12UF16.90UF 1.10UF 1.30UF 0.50UF2.49UF 0.50UF2.49UF 1.98VA 1.62VA4.04UF 1.98VA 2.88VA2.10UF 2.00VA 2.25VA 1.62VA 1.78VA Medicamentos Ambulatorios(j)0.60UF 905.76VA 2.56VA1.02UF 11.28VA 15.26VA 51.23UF Cobertura Internacional Atenciones de Urgencia Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones quirúrgicas Fono CruzBlanca 600 818 0000 PRESTADORES DERIVADOS(a.2) PRESTACIONES AMBULATORIASRed Prestadores Ambulatorios HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIAOriente A1-A2-A3 La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pagoque se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 95% Sin Tope Red Prestadores Ambulatorios Cobertura Preferencial (a) UF / Veces Arancel Sólo Cobertura Libre Elección Sólo Cobertura Libre Elección Sólo Cobertura Libre Elección Sólo Cobertura Libre Elección Sin Tope Honorarios Médicos Ambulatorios(i) Prótesis Exámenes 70Traslados(h) PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO TIPO DE PLAN: Visita Médico Tratante o Interconsultor(b) ORIENTE 8450 Honorarios Médicos Quirúrgicos 70 30 días Sólo Cobertura Libre Elección Individual Día Cama Intensivo UTI- UCI-Aislamiento Sala cuna Observación - Recuperación 100 UF Evento NOMBRE : Procedimientos(c) Tope Bonificación% Bonif. Prestadores Derivados (*)(m) Libre Elección 100% Sin Tope con Copago Máximo 7 UF por evento en Prestadores Oriente A2 90% Sin Tope en prestadores Oriente A3 (Atención Médicos Staff de los Prestadores) Sin Tope CÓDIGO DE PLAN: Prestaciones Ambulatorias Prestaciones Hospitalizadas Histopatología Año/Benef/UF 1OR8450012 Box ambulatorio(i) Consulta Urgencia y Oftalmológica(f) Procedimientos(c ) Fonoaudiología Derecho de Pabellón(i) 100% Sin Tope con Copago Máximo 3 UF por evento en Prestadores Oriente A1 Otras Prestaciones Óptica(g) Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual Sin Tope 90%Libre Elección 40% Clínica Las Condes “Igual cobertura que para prestaciones hospitalizadas, cumpliendo condiciones indicadas en Nota (h)” Consulta Médica Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Sin Tope Histopatología Kinesiterapia Sin Tope Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Sin Tope Psiquiatría Ambulatoria Psicología Ambulatoria Días Cama Especialidades Medicamentos en hospitalización(k) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Laboratorio Derecho de Pabellón 90 7 días Tiempos de Espera: Psiquiátrica,psicológica,prótesis,traslados,atencióndental,cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad PET-CT www.cruzblanca.cl OTRAS RESTRICCIONES (a.1) Sólo Cobertura Libre Elección 15 días Laboratorio Atención integral de enfermería y nutricionista(l)Sin Tope
Notas Explicitas Precio Base Plan de Salud Complementario en UF HombreMujerHombreMujerPrecio Total Plan de Salud Complementario en UF 0 a menos de 21.801.801.801.80según Grupo familiar 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y más5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : Huella Dactilar Contratante El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. h)Con indicación médica justificada. g )Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. Cargas c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. NOMBRE :1OR8450012 (*)Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado. a)Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. CODIGO DE PLAN: a.1)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. Tope General por Beneficiario m) 7000 UF Nombre Arancel Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Unidad Isapre Cruz Blanca - 20UF La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como“Sin Tope”en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 f )Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. Edad (Años) j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización). Cotizante ORIENTE 8450 k)El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizadoses por evento hospitalario.Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientraspermanece internado en un centro asistencial (público oprivado),o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. l)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos deEnfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. i)La cobertura de prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, o la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.Prestadores Oriente A2Prestadores Oriente A3 CLÍNICA TABANCURACLÍNICA DÁVILACLÍNCA SAN CARLOS DE APOQUINDO CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGOARAUCO SALUDPLUSMEDICA CLÍNICA INDISAARAUCO SALUDCLÍNICA SANTA MARIAINTEGRAMÉDICA RED UC (TORRE-HOSP)AVANSALUD PROVIDENCIAAVANSALUD PROVIDENCIA HOSPITAL DIPRECAMEGASALUD Prestadores Oriente A1RED AMBULATORIA : Imágenes - Laboratorio