FECHA Nº FUN PRESTACIONES PARTO NORMAL% BonifTope $% BonifTope $CopagoN° Prestador Derecho de pabellón 690Sin Tope Honorarios Médicos90787,512 Honorarios Matrona90217,503 Atención Inmediata recién nacido9085,001 Visita Neonatólogo9034,747 PARTO POR CESÁREA Derecho de Pabellón 790Sin Tope HHonorarios Médicos901,014,890 Honorarios Matrona90217,503 OAtención Inmediata recién nacido9085,001 Visita Neonatólogo9034,748 SAPENDICECTOMIA Derecho de Pabellón 790Sin Tope PHonorarios Médicos90828,637 COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA IDerecho de Pabellón 1090Sin Tope Honorarios Médicos901,497,022 THISTERECTOMÍA TOTAL Derecho de Pabellón 890Sin Tope AHonorarios Médicos901,627,899 AMIGDALECTOMIA LDerecho de Pabellón 590Sin Tope Honorarios Médicos90607,384 ACIRUGÍA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR Derecho de Pabellón 1490Sin Tope RHonorarios Médicos906,619,598 EXTIRPACIÓN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL IDerecho de Pabellón 1290Sin Tope Honorarios Médicos902,615,601 ADÍAS CAMA Medicina90Sin Tope SSala Cuna90Sin Tope UTI Adulto90Sin Tope UTI Pediatría90Sin Tope UTI Neonatal90Sin Tope Apendicectomia902,171,732 Hospitalización por Neumonía902,171,732 Apendicectomia901,231,372903,257,598 Hospitalización por Neumonía901,231,372903,257,598 CONSULTAS% BonifTope $% BonifTope $CopagoN° Prestador Consulta Médica electiva7023,989 Consulta Médica de Urgencia7028,127 AConsulta Psiquiatrica (A)7010,814 EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS MHemograma704,56095Sin Tope Estudio de Lípidos Sanguíneos709,47095Sin Tope BPerfil Bioquímico7019,64295Sin Tope Urocultivo705,61295Sin Tope UOrina Completa703,15795Sin Tope Densitometría Ósea7049,913 LCitodiagnóstico Corriente709,26095Sin Tope Estudio Histopatológico corriente7024,30795Sin Tope AExploración Vitreorretinal707,745 Electrocardiograma de reposo708,175 TEcocardiograma Doppler7082,614 Gastroduodenoscopía (1)7043,889 OHemodiálisis con insumos incluidos7056,382 Rodillera, bota larga o corta de yeso7018,918 RIMAGENOLOGIA Radiografía de Tórax7034,18195Sin Tope IMamografía Bilateral7039,55295Sin Tope Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim.7017,09095Sin Tope ATAC de cerebro70117,19295Sin Tope Ecotomografía Abdominal7046,38895Sin Tope SEcotomografía Ginecológica7024,41595Sin Tope MEDICINA FÍSICA Ejercicios Respiratorios (A)702,226 Reeducación Motriz (A)701,484 2.49UF 4.04UF - - -90 % Sin Tope en Prestadores Oriente A3 Copago Fijo 7 UF por evento Clínica San Carlos de Apoquindo (*)Oriente A1 (*)Oriente A1 Oriente A1 (* ) Copago fijo de las prestaciones hospitalarias variara dependiendo de la Red de prestadores utilizada. Copago Fijo 3 UF por hospitalización prestadores Oriente A1 ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO 1OR8601211ORIENTE 8600 MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B) (*)Oriente A1 (*)Oriente A1 (*)Oriente A1 ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. SELECCIÓN DE PRESTACIONES VALORIZADAS Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012. (*)Oriente A1 BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE Oriente A1 LIBRE ELECCIÓN (*)Oriente A1 (*) Oriente A1 (*)Oriente A1 (*) MAT. CLÍNICOS E INSUMOS: Para los siguientes eventos : (B) (*) Nota (D) : Cobertura restringida: Los valores establecidos en esta cartilla disminuirán a : La cobertura indicada en la columna 'Beneficos asociados al prestador' se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención Extendidas a: Prestadores Oriente A1 (Atención con médicos staff ISAPRE CRUZ BLANCA). La cobertura hospitalizada se cumple si la internación se realiza en regimen de hospitalización en: En Habitación Individual. Esta cobertura es sólo a través de órdenes de atención y no es aplicable en hospitalizaciones: fuera del territorio nacional, Psiquiatría o en Clínicas de Recuperación. Nota (B) :Tope de Medicamentos Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización Nota (E) Identificación del prestador en las tablas contenidas al dorso 50% Clínica Las Condes Nota (C) : Reajustabilidad Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones. Nota(A) : Prestaciones con tope anual Psiquiatría Ambulatoria Ejercicios respiratorios y reeducación motriz (*) (*) Firma afiliado Prestadores: Oriente A2 : Clinica San Carlos de Apoquindo. (1) Tope por evento, corresponde solo al procedimiento, derecho pabellón Sin tope. Prestadores: Oriente A1: Clínicas : Tabancura - Indisa - Integramedica - Red UC (Nuevo pensionado) - Davila - Arauco Salud - Avansalud Providencia - Hospital Clinico Dipreca. (*) Red Ambulatoria : Arauco Salud - Integramédica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica Prestadores Oriente A3 : Clinica Alemana de Santiago - Clinica Santa Maria _____________________________________________________________________________________________________________________________ Firma y Timbre Isapre