INDIVIDUALFUN Nº % Bonif.% Bonif. Valor Real 0.99UF 2.00VA 4.46UF 8.91UF 2.23UF 1.78UF 4.68VA 2.88VA 1.44VA 1.58VA 1.44VA 1.41VA 2.88VA7.20UF Materiales Clínicos e Insumos(k) Día cama Psiquiatría(d)1.11UF12.15UF 3.24VA Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e) 1.11UF16.71UF 0.60UF 1.02UF 0.57UF2.85UF 0.57UF2.85UF 2.25VA 2.25VA5.60UF 2.25VA 4.01VA5.21UF 1.17VA 1.29VA 1.17VA 1.10VA Medicamentos Ambulatorios(j)1.70UF 2.25VA 4.14VA 3.60VA 3.07VA1.23UF 8.38VA 7.37VA 20.49UF TIEMPOS DE ESPERA Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones quirúrgicas Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl Atención integral de enfermería y nutricionista(l)Sin Tope Derecho de Pabellón(i) Traslados(h) OTRAS PRESTACIONES Prótesis Atenciones de Urgencia 15 días 30 días 95 % Sin Tope Kinesiterapia Laboratorio Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 6.07 UFx Evento100 UF x Evento Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Medicamentos en Hospitalizacion(k) Día Cama Clínica de Recuperación 90Box ambultorio(i) Exámenes7 días Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual 70 Óptica (g) Honorarios Médicos Ambulatorios(i) 90% Sin Tope Prestadores Oriente B2 (Atención Médicos Staff de los Prestadores) 100% Sin Tope con copago máximo de 3 UF por evento en prestadores Oriente B1 18.22 UF Evento Psiquiatría Ambulatoria UF/ Veces Arancel PRESTACIONES HOSPITALIZADASTope Bonificación / Copago FijoAño/Benef/UF Cobertura Preferencial (a) Histopatología Libre Elección Días Cama Especialidades 90 Sala cuna Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) PRESTACIONES AMBULATORIAS Tope Bonificación Consulta Urgencia y Oftalmológica(f) PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas(d) GRUPALTIPO DE PLAN: Consulta Médica Sin Tope Sin Tope Psicología Ambulatoria 6.07 UF Evento 70 Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Fonoaudiologia Psiquiátrica,psicológica,prótesis,traslados,atención dental,cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosde Infertilidad,tratamientoscondrogasbiológicas,cirugía bariátrica o de obesidad y PET-CT Sólo Cobertura Libre Elección Solo cobertura Libre Eleccion Sin Tope OTROS (Restricciones) (a.1) Día Cama Intensivo UTI- UCI-Aislamiento Observación - Recuperación Visita Médico Tratante o Interconsultor (b) Derecho de Pabellón Honorarios Médicos Quirúrgicos Laboratorio Procedimientos(c) Histopatología Procedimientos(c ) CÓDIGO DE PLAN:1ORE721211NOMBRE DEL PLANESPECIAL ORIENTE 7200 Prestadores Derivados(*) Red Prestadores Ambulatorios (m) 12.15UF Sin Tope Sin Tope "Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto" PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." Kinesiterapia “Igual cobertura que para prestaciones hospitalizadas, cumpliendo condiciones indicadas en Nota (h)” Sin Tope
h)Con indicación médica justificada. HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 l)Lacobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista:pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. (*)Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado. Edad (Años)Contratante g)Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. k)“Eltope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizadoses por evento hospitalario.Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ” a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. CODIGO DE PLAN: Nombre : i)La cobertura de prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, o la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última. Nombre : La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como“Sin Tope”en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA - 22. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________ ISAPRE CRUZ BLANCA - 20 Cargas Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar Firma Contratante _____________________________________ a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Nombre Arancel ESPECIAL ORIENTE 72001ORE721211 UF Tope General por Beneficiario m) 7000 UF f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección NOMBRE : Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización). Unidad NOTAS EXPLICATIVAS La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.RED AMBULATORIA LABORATORIO - IMAGENES : Arauco Salud Integramedica Megasalud Avansalud Providencia Plusmedica Avansalud Providencia Hospital Clínico Dipreca Red UC (Torre - Hosp.) Arauco Salud Clínica Santa Maria Clínica Tabancura Clínica Indisa Prestadores Oriente B2Prestadores Oriente B1 Clínica Las Lilas Clínica Dávila