INDIVIDUALFUN Nº % Bonif.% Bonif. Valor Real 0.50 UF 2.88 VA 4.46 UF 8.91 UF 2.23 UF 1.78 UF 4.68 VA 2.88 VA 1.44 VA 1.44 VA 1.41 VA 2.88 VA7.20 UF Materiales Clínicos e Insumos Día cama Psiquiatría(d)1.11UF12.15 UF 3.24VA Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e) 1.11UF16.71 UF 0.60UF 0.80UF 0.57UF2.85 UF 0.57UF2.85 UF 2.25VA 2.25VA5.60 UF 2.25VA2.91 UF 1.17VA95 % Sin Tope 1.17VA 1.10VA Medicamentos Ambulatorios(j)1.70UF 2.25VA 4.14VA 3.60VA Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia700.15 UF Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo0.13 UF Atencion Inmediata al recien Nacido0.72 UF Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia0.56 UF Dia cama Incubadora1.12 UF 2.23 UF 1.12 UF 1.17 VA 3.42 VA1.37 UF 8.10 VA 4.80 VA 16.20 UF TIEMPOS DE ESPERA Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones quirúrgicas Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl Kinesiterapia Laboratorio Resonancia Nuclear Magnetica Cobertura Preferencial (a) 30 días 90Box ambultorio(i) Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual Derecho de Pabellón(i) Traslados(h) OTRAS PRESTACIONES Prótesis 90% Sin Tope Prestadores Oriente B2 (Atención Médicos Staff de los Prestadores) 100% Sin Tope con copago máximo de 3 UF por evento en prestadores Oriente B1 Atenciones de Urgencia PRESTACIONES RESTRINGIDAS 90 6.07 UFx Evento 18.22 UF Evento 100 UF x Evento 70 Óptica (g) Consulta Médica Consulta Urgencia y Oftalmológica(f) Tope Bonificación UF/ Veces Arancel PRESTACIONES HOSPITALIZADASTope Bonificación / Copago FijoAño/Benef/UF Derecho de Pabellón Honorarios Médicos Quirúrgicos Visita Médico Tratante o Interconsultor (b) Exámenes7 días Kinesiterapia Procedimientos(c) TIPO DE PLAN: Libre Elección Días Cama Especialidades Día Cama Intensivo UTI- UCI-Aislamiento Sala cuna Rayos - Scanner - Ecotomografia PRESTACIONES AMBULATORIAS Observación - Recuperación Medicamentos en Hospitalizacion Psiquiatría Ambulatoria Psicología Ambulatoria Procedimientos(c ) Día Cama Clínica de Recuperación Laboratorio 95%Sin Tope “Igual cobertura que para prestaciones hospitalizadas, cumpliendo condiciones indicadas en Nota (h)” Resonancia Nuclear Magnetica Honorarios Médicos Ambulatorios(i) 15 días Sólo Cobertura Libre Elección PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO 6.07 UF Evento 70 Rayos - Scanner - Ecotomografia Fonoaudiologia Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas(d) GRUPAL Prestadores Derivados(*) Red Prestadores Ambulatorios (k) Sin Tope 12.15UF Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." CÓDIGO DE PLAN:1ORE760110NOMBRE DEL PLANORIENTE ESPECIAL 7600 PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas en las siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niños y estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología en niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atención del parto (22). Sin Tope 90 UTI-UCI Pediatrica y Neonatal Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto
h)Con indicación médica justificada. HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 (*)Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado. Firma Contratante _____________________________________ Edad (Años)Contratante g)Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar Unidad Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 k)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. Nombre : i)Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box Ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas. Nombre : La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como“Sin Tope”en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA - 22. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________ ISAPRE CRUZ BLANCA - 22 Cargas ORIENTE ESPECIAL 76001ORE760110 Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. NOTAS EXPLICATIVAS Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. CODIGO DE PLAN: Nombre Arancel UF Tope General por Beneficiario k) 7000 UF Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización). El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. NOMBRE : RED AMBULATORIA LABORATORIO - IMAGENES : Arauco Salud Integramedica Megasalud Avansalud Providencia Plusmedica Avansalud Providencia Hospital Clínico Dipreca Red UC (Torre - Hosp.) Arauco Salud Clínica Santa Maria Clínica Tabancura Clínica Indisa Prestadores Oriente B2Prestadores Oriente B1 Clínica Las Lilas Clínica Dávila