INDIVIDUALFUN Nº % Bonif.% Bonif. Valor Real 0.50UF 2.88VA 4.46UF 8.91UF 2.23UF 1.78UF 4.68VA 2.88VA 1.44VA 1.44VA 1.41VA 2.88VA7.20UF Materiales Clínicos e Insumos Día cama Psiquiatría(d)1.11UF12.15UF 3.24VA Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e) 1.11UF16.71UF 0.60UF 0.80UF 0.57UF2.85UF 0.57UF2.85UF 2.25VA 2.25VA5.60UF 2.25VA2.91UF 1.17VA95 % Sin Tope 1.17VA 1.10VA Medicamentos Ambulatorios(j)1.70UF 2.25VA 4.14VA 3.60VA Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia700.15UF Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo0.13UF Atencion Inmediata al recien Nacido0.72UF Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia0.56UF Dia cama Incubadora1.12UF 2.23UF 1.12UF 1.17VA 3.42VA1.37UF 9.31VA 5.52VA 18.63UF TIEMPOS DE ESPERA Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones quirúrgicas Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl Cobertura Preferencial (a) 30 días 18.22 UF Evento Tope Bonificación UF/ Veces Arancel PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Exámenes Kinesiterapia Laboratorio Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 90Box ambultorio(i) Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual Derecho de Pabellón(i) Traslados(h) OTRAS PRESTACIONES Prótesis 90 6.07 UFx Evento 90% Sin Tope Prestadores Oriente B2 (Atención Médicos Staff de los Prestadores) 100% Sin Tope con copago máximo de 3 UF por evento en prestadores Oriente B1 Atenciones de Urgencia PRESTACIONES RESTRINGIDAS 100 UF x Evento 70 Óptica (g) Consulta Médica Consulta Urgencia y Oftalmológica(f) Año/Benef/UF Derecho de Pabellón Honorarios Médicos Quirúrgicos Visita Médico Tratante o Interconsultor (b) Kinesiterapia Procedimientos(c) TIPO DE PLAN: Libre Elección Días Cama Especialidades Día Cama Intensivo UTI- UCI-Aislamiento Sala cuna Tope Bonificación / Copago Fijo Observación - Recuperación Medicamentos en Hospitalizacion Psiquiatría Ambulatoria Psicología Ambulatoria UF Sin Tope 7 días Procedimientos(c ) Día Cama Clínica de Recuperación Laboratorio 95%Sin Tope “Igual cobertura que para prestaciones hospitalizadas, cumpliendo condiciones indicadas en Nota (h)” 12.15 Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Honorarios Médicos Ambulatorios(i) 15 días Sólo Cobertura Libre Elección Sin Tope Sin Tope PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO 6.07 UF Evento 70 Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Fonoaudiologia Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas(d) Prestadores Derivados(*) Red Prestadores Ambulatorios (k) Sin Tope Sin Tope Sin Tope ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." CÓDIGO DE PLAN:1ORE760120NOMBRE DEL PLANORIENTE ESPECIAL 7600 GRUPAL Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) PRESTACIONES AMBULATORIAS PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas en las siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niños y estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología en niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atención del parto (22). Sin Tope 90 UTI-UCI Pediatrica y Neonatal Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto
h)Con indicación médica justificada. HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 (*)Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado. Firma Contratante _____________________________________ Edad (Años)Contratante g)Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar Unidad 1ORE760120 Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. ISAPRE CRUZ BLANCA - 22 Cargas El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. k)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. Nombre : i)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más Nombre : La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como“Sin Tope”en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA - 22. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________ c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. NOTAS EXPLICATIVAS Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. CODIGO DE PLAN:NOMBRE :ORIENTE ESPECIAL 7600 Nombre Arancel UF Tope General por Beneficiario k) 7000 UF Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización). f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.RED AMBULATORIA LABORATORIO - IMAGENES : Arauco Salud Integramedica Megasalud Avansalud Providencia Plusmedica Avansalud Providencia Hospital Clínico Dipreca Red UC (Torre - Hosp.) Arauco Salud Clínica Santa Maria Clínica Tabancura Clínica Indisa Prestadores Oriente B2Prestadores Oriente B1 Clínica Las Lilas Clínica Dávila