INDIVIDUALFUN Nº % Bonif.% Bonif. Valor Real UF VA UF UF UF UF VA VA VA VA VA VA7.20 UF UF Evento Materiales Clínicos e InsumosUF Evento Día cama Psiquiatría(d)UF12.15 UF VA Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e)UF Evento UF16.71 UF UF UF UF2.85 UF UF2.85 UF VA VA5.60 UF VA2.91 UF VA95 % Sin Tope VA VA Medicamentos Ambulatorios(j)UF VA VA VA Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia700.20 UF Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo0.25 UF Atencion Inmediata al recien Nacido0.72 UF Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia0.56 UF Dia cama Incubadora1.12 UF 2.23 UF 1.12 UF 1.17 VA VA1.37 UF VA VA UF TIEMPOS DE ESPERA Fono CruzBlanca 600 818 0000 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO 2.88 Psicología Ambulatoria Procedimientos(c ) Prestadores Derivados(*) Sala cuna Imágenes Rayos Tac - Eco Observación - Recuperación Derecho de Pabellón Día Cama Clínica de Recuperación Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas(d) Psiquiatría Ambulatoria Red Prestadores Ambulatorios 95%Sin Tope 1.17 1.17 1.10 1ORE780110 Día Cama Intensivo UTI- UCI-Aislamiento Días Cama Especialidades CÓDIGO DE PLAN: 8.91 3.24 18.22 1.41 2.23 1.78 Laboratorio Resonancia Nuclear Magnetica 4.68 Honorarios Médicos Quirúrgicos Visita Médico Tratante o Interconsultor(b) Procedimientos(c) 1.70 2.25 “Igual cobertura que para prestaciones hospitalizadas, cumpliendo condiciones indicadas en Nota (h)” 4.14 3.60 Kinesiterapia 0.81 1.02 70 Imágenes Rayos Tac - Eco 70 Óptica (g) Traslados(h) Prótesis 16.20 8.10 Atenciones de Urgencia 15 días 30 díasIntervenciones quirúrgicas 7 días TIPO DE PLAN: PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Cobertura Preferencial (a) Tope Bonificación / Copago Fijo 2.25 0.57 0.57 Derecho de Pabellón(i) Kinesiterapia 100 UF x Evento (Atención Médicos Staff de los Prestadores) 100% Sin Tope con copago máximo de 3 UF por evento en prestadores Oriente B1 Laboratorio Fonoaudiologia PRESTACIONES AMBULATORIAS 90 0.99 6.0712.15UF Resonancia Nuclear Magnetica Medicamentos en Hospitalizacion 2.25 1.11 Consulta Urgencia y Oftalmológica(f) Tope Bonificación 2.88 6.07 1.11 2.88 4.46 1.44 1.4490% Sin Tope Prestadores Oriente B2 OTRAS PRESTACIONES 2.25 Consulta Médica 4.79 Exámenes 90Box ambulatorio(i) Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual 3.42 Honorarios Médicos Ambulatorios(i) UF/ Veces Arancel Sin tope Sólo Cobertura Libre Elección Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos Sin tope Sin tope Sin tope Sin tope Sin tope PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS" Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas en las siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niñosy estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología en niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atención del parto (22). www.cruzblanca.cl Año/Benef/UF "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." PRESTACIONES RESTRINGIDAS NOMBRE DEL PLANORIENTE ESPECIAL 7800 (k) GRUPAL Libre Elección 90 UTI-UCI Pediatrica y Neonatal Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto Sin Tope
h)Con indicación médica justificada. HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 7000 UF Nombre Arancel Cargas NOTAS EXPLICATIVAS CODIGO DE PLAN:NOMBRE : b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. (*)Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado. ORIENTE ESPECIAL 7800 a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. Contratante Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 k)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. g)Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. Edad (Años) Precio Base Plan de Salud Complementario en UF e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. Tope General por Beneficiario (k) c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. Nombre : i)La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última. Nombre : La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como“Sin Tope”en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA - 22. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________ ISAPRE CRUZ BLANCA - 22 Unidad UF El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización). Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. 1ORE780110 RED AMBULATORIA : Laboratorio e Imagenes Hospital Clínico Dipreca Arauco Salud Integramedica Megasalud Avansalud Providencia Plusmedica Red UC (Torre Hosp.) Prestadores Oriente B1 Clínica Integramedica Clínica Dávila Arauco Salud Avansalud Providencia Prestadores Oriente B2 Clínica Santa Maria Clínica Tabancura Clínica Indisa