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PreferenteCódigo 1ORE800509

ORIENTE 8000 ESPECIAL

Puntuación del plan
No analizado

Plan no comercializable.

Desde

$148.520/mes

3,60 UF
N° FUN _______________________________________ FECHA _____________________________LUGAR_______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Individual Matrimonial
% Bonif. % Bonif.
Valor Real
8.10 UF
Materiales Clínicos e Insumos
Día cama Psiquiatría (d) 13.50 UF
13.50 UF
18.56 UF
3.15 UF
3.15 UF
6.30 UF
3.28 UF
95 % Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (i)
TIEMPOS DE ESPERA
g) Con indicación médica justificada.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
1.24 UF
0.9 UF
7000 UF
Nombre Arancel
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la
UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización).
Tope General por Beneficiario
ISAPRE CRUZ
BLANCA - 20 UF
1.12 UF
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
3.24 V.A.
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con
domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato
de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de
Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se
suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para
todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
70
Libre Elección
Prestadores Derivados (*)
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Procedimientos (c )
Día Cama Intensivo UTI- UCI-Aislamiento
Sala cuna
Rayos Tac - Eco
Observación - Recuperación
Derecho de Pabellón
Día Cama Clínica de Recuperación
Red Prestadores Ambulatorios
95%Sin Tope
1.35 V.A.
1.35 V.A.
1.2 V.A.
2.48 UF
Días Cama Especialidades
1ORE800509
Kinesiterapia
1.98 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante o Interconsultor (b)
Procedimientos (c)
0.63 UF
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el
DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Laboratorio
Rayos Tac - Eco
Fonoaudiologia
Laboratorio
RNM
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos en Hospitalizacion
NOTAS EXPLICATIVAS
Óptica (f)
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.89 UF
2.52 V.A “Igual cobertura que para prestaciones
hospitalizadas, cumpliendo condiciones indicadas en
Nota (h)”
4.68 V.A.
4.05 V.A.
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Traslados (g)
RNM
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Prótesis
Derecho de Pabellón (h)
Atenciones de Urgencia
70
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y
cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
5.32 V.A.
18 UF
9 V.A.
7 días 15 días
30 días
(*) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada
para la Red que integre el prestador utilizado.
Intervenciones quirúrgicas
Unidad
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
Contratante
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Cargas
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Cobertura Preferencial (a)
Año/Benef/UF
(j)
Tope Bonificación / Copago FijoTope Bonificación
UF/ Veces Arancel
Nombre :
h) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o
uso de anestesia general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será
de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
Nombre :
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura
Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA - 20.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de
su incorporación.
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
100 UF x Evento
(Atención Médicos Staff de los Prestadores)
100% Sin Tope con copago
máximo de 3 UF por evento en
prestadores Oriente B1
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por
evento o mensual en el plan de salud.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
3.24 V.A.
OTRAS PRESTACIONES
ORIENTE 8000 ESPECIAL
90% Sin Tope Prestadores Oriente B290
NOMBRE DEL PLAN
1.1 UF
3.24 V.A.
4.95 UF
1.62 V.A.
1.62 V.A.
5.22 V.A.
2.52 V.A.
Consulta Médica
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
2.52 V.A.
Kinesiterapia
6.75 UFx Evento
1.24 UF
2.52 V.A
0.63UF
3.6 V.A.
Edad (Años)
CÓDIGO DE PLAN :
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.
Exámenes
90Día Cama (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual
Sólo Cobertura Libre Elección
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
3.87 V.A.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan. "
Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo), cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado
en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
1.55 UF
9.9 UF
20.26 UF Evento
1.54 V.A.
RED AMBULATORIA: ARAUCO SALUD - INTEGRAMÉDICA - MEGASALUD - AVANSALUD PROVIDENCIA - PLUSMEDICA
Avansalud Providencia
Hospital Clínico Dipreca
Red UC (Torre - Hosp.)
Arauco Salud
Clínica Santa Maria
Clínica Tabancura
Clínica Indisa
Prestadores Oriente B2Prestadores Oriente B1
Clínica Integramedica
Clínica Dávila