N° FUN _______________________________________FECHA _____________________________LUGAR_______________________________________________ NOMBRE: _______________________________________________________________________________RUT: _____________________________________ I. DISPOSICIONES GENERALES IndividualMatrimonial % Bonif.% Bonif. Valor Real 8.10UF Materiales Clínicos e Insumos Día cama Psiquiatría(d)13.50UF 13.50UF 18.56UF 3.15UF 3.15UF 6.30UF 3.28UF 95 % Sin Tope Medicamentos Ambulatorios(i) TIEMPOS DE ESPERA g)Con indicación médica justificada. HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 1.24 UF 0.9 UF 7000 UF Nombre Arancel (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización). Tope General por Beneficiario ISAPRE CRUZ BLANCA - 20UF 1.12 UF CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL 3.24 V.A. Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas(d) Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional. Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago. 70 Libre Elección Prestadores Derivados(*) Psiquiatría Ambulatoria Psicología Ambulatoria Procedimientos(c ) Día Cama Intensivo UTI- UCI-Aislamiento Sala cuna Rayos Tac - Eco Observación - Recuperación Derecho de Pabellón Día Cama Clínica de Recuperación Red Prestadores Ambulatorios 95%Sin Tope 1.35 V.A. 1.35 V.A. 1.2 V.A. 2.48 UF Días Cama Especialidades 1ORE800509 Kinesiterapia 1.98 UF Honorarios Médicos Quirúrgicos Visita Médico Tratante o Interconsultor (b) Procedimientos(c) 0.63 UF b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones. Laboratorio Rayos Tac - Eco Fonoaudiologia Laboratorio RNM PRESTACIONES AMBULATORIAS Medicamentos en Hospitalizacion NOTAS EXPLICATIVAS Óptica (f) i)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 1.89 UF 2.52 V.A“Igual cobertura que para prestaciones hospitalizadas, cumpliendo condiciones indicadas en Nota (h)” 4.68 V.A. 4.05 V.A. a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Traslados(g) RNM Honorarios Médicos Ambulatorios(h) Prótesis Derecho de Pabellón(h) Atenciones de Urgencia 70 Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. Precio Base Plan de Salud Complementario en UF 5.32 V.A. 18 UF 9 V.A. 7 días15 días 30 días (*)Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado. Intervenciones quirúrgicas Unidad c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. e)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos. Contratante Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Cargas TIPO DE PLAN: PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Cobertura Preferencial (a) Año/Benef/UF (j) Tope Bonificación / Copago FijoTope Bonificación UF/ Veces Arancel Nombre : h)La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última. Nombre : La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA - 20. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________ Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar 100 UF x Evento (Atención Médicos Staff de los Prestadores) 100% Sin Tope con copago máximo de 3 UF por evento en prestadores Oriente B1 j)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. f)Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva. 3.24 V.A. OTRAS PRESTACIONES ORIENTE 8000 ESPECIAL 90% Sin Tope Prestadores Oriente B290 NOMBRE DEL PLAN 1.1 UF 3.24 V.A. 4.95 UF 1.62 V.A. 1.62 V.A. 5.22 V.A. 2.52 V.A. Consulta Médica Consulta Urgencia y Oftalmológica(e) 2.52 V.A. Kinesiterapia 6.75 UFx Evento 1.24 UF 2.52 V.A 0.63UF 3.6 V.A. Edad (Años) CÓDIGO DE PLAN: Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Exámenes 90Día Cama(h) Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual Sólo Cobertura Libre Elección Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 3.87 V.A. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al preciodel nuevo plan. " Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo), cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. 1.55 UF 9.9 UF 20.26 UF Evento 1.54 V.A. RED AMBULATORIA:ARAUCO SALUD - INTEGRAMÉDICA - MEGASALUD - AVANSALUD PROVIDENCIA - PLUSMEDICA Avansalud Providencia Hospital Clínico Dipreca Red UC (Torre - Hosp.) Arauco Salud Clínica Santa Maria Clínica Tabancura Clínica Indisa Prestadores Oriente B2Prestadores Oriente B1 Clínica Integramedica Clínica Dávila