PreferenteCódigo 1ORE820013
ESP ORIENTE 8200
- Puntuación del plan
- 4,2
Plan no comercializable.
Desde
$136.978/mes
% Tope Copago Fijo %
UF
VA
UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios UF
Día cama Cuidados Intermedios 11.00 UF
UF
UF
VA
VA
VA
VA
VA
VA
VA 9.00 UF
UF Evento
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) UF Evento
Día cama Psiquiatría (1.d) UF 15.00 UF
VA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) UF Evento
UF 20.62 UF
VA
VA
UF
UF
UF
UF 3.50 UF
UF 3.50 UF
VA
2.80 VA
VA 7.00 UF
VA
VA 9.24 UF
VA 6.48 UF
VA
VA
VA
VA
UF
VA
VA
VA
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
Día cama Maternidad 1.38 UF
Pabellón 1.46 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 5.63 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 1.88 UF
Honorarios Médicos 0.92 VA
VA 1.42 UF
VA
VA
Medicamentos Ambulatorios (1.j) UF
UF
TIEMPOS DE ESPERA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Cobertura Internacional (1.k)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Libre Elección
Bonificación Tope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiterapia
Procedimientos (1.c)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
11.00
3.69
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
3.60
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Bonificación
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
2.80
Psicología Ambulatoria
FUN Nº
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
5.85
2.20
Kinesiterapia
Laboratorio
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
90
1.22
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
1.37
4.00
Histopatología
22.50
100 UF x Evento
Sin tope
5.25
1.00
2.80
UF
7.50
3.60
1.67
90% Sin Tope Prestadores Oriente B2
Visita Médico Tratante o Interconsultor (1.b)(**)
Procedimientos (1.c) (**)
Sala cuna
Observación - Recuperación
Días Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
Fonoaudiología
Solo Cobertura Libre Elección
Centros Integramedica
OTRAS RESTRICCIONES (1.a.1)
Sólo cobertura Libre Elección
1.98
Sólo cobertura Libre Elección
0.70
0.70
1.80
30 días
4.98
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Sólo Cobertura Libre Elección
1.80
7.50
Red Prestadores Oriente B1 - Red Prestadores Oriente B2
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Centros Integramedica
Sin tope
Sólo cobertura Libre Elección
5.50
15.00
Sin tope
VA40 1.00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos en Hospitalización (2.g)
Sin tope
Radioterapia
Atención integral de nutricionista (2.h)
1.65
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin tope
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Laboratorio
12.65
70
2.80
95 % Sin Tope
4.55
Histopatología
1.50
1.30
Sin tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (2.d)
Traslados (1.h)
Prótesis
6.86
Óptica (1.g)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, tratamientos de Infertilidad, PET-CT.
tratamientos con drogas biológicas (2.f)
cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Consulta
Exámenes
15 días
7 días
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
1ORE820013
Atenciones de Urgencia
Igual cobertura que para prestaciones hospitalizadas,
cumpliendo condiciones indicadas en Nota (1.j)
2.87
25
23.00Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Atención integral de enfermería (2.h)
A: COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Sin Tope
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE DEL PLAN : ESPECIAL ORIENTE 8200
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
2.10
Box ambulatorio (1.j) (2.a) 90
3.55
23.00
INDIVIDUAL
Tope
2.75
100% Sin Tope con copago máximo de 3 UF
por evento en prestadores Oriente B1
Día Cama Clínica de Recuperación
(** ) Atención Médicos Staff de los Prestadores
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
1.a) Cobertura Preferencial (*)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Traslados (1.h)
Sin tope
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j)
Derecho de Pabellón (1.j)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin tope
70
1.50
1.37
1.25
70
12.65
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (2.d) 23.00
Prótesis
Sólo Cobertura Libre Elección
2.80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (2.d)
6.86
Sólo cobertura Libre Elección
UF
VA
UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios UF
Día cama Cuidados Intermedios 11.00 UF
UF
UF
VA
VA
VA
VA
VA
VA
VA 9.00 UF
UF Evento
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) UF Evento
Día cama Psiquiatría (1.d) UF 15.00 UF
VA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) UF Evento
UF 20.62 UF
VA
VA
UF
UF
UF
UF 3.50 UF
UF 3.50 UF
VA
2.80 VA
VA 7.00 UF
VA
VA 9.24 UF
VA 6.48 UF
VA
VA
VA
VA
UF
VA
VA
VA
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
Día cama Maternidad 1.38 UF
Pabellón 1.46 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 5.63 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 1.88 UF
Honorarios Médicos 0.92 VA
VA 1.42 UF
VA
VA
Medicamentos Ambulatorios (1.j) UF
UF
TIEMPOS DE ESPERA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Cobertura Internacional (1.k)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Libre Elección
Bonificación Tope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiterapia
Procedimientos (1.c)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
11.00
3.69
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
3.60
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Bonificación
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
2.80
Psicología Ambulatoria
FUN Nº
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
5.85
2.20
Kinesiterapia
Laboratorio
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
90
1.22
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
1.37
4.00
Histopatología
22.50
100 UF x Evento
Sin tope
5.25
1.00
2.80
UF
7.50
3.60
1.67
90% Sin Tope Prestadores Oriente B2
Visita Médico Tratante o Interconsultor (1.b)(**)
Procedimientos (1.c) (**)
Sala cuna
Observación - Recuperación
Días Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
Fonoaudiología
Solo Cobertura Libre Elección
Centros Integramedica
OTRAS RESTRICCIONES (1.a.1)
Sólo cobertura Libre Elección
1.98
Sólo cobertura Libre Elección
0.70
0.70
1.80
30 días
4.98
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Sólo Cobertura Libre Elección
1.80
7.50
Red Prestadores Oriente B1 - Red Prestadores Oriente B2
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Centros Integramedica
Sin tope
Sólo cobertura Libre Elección
5.50
15.00
Sin tope
VA40 1.00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos en Hospitalización (2.g)
Sin tope
Radioterapia
Atención integral de nutricionista (2.h)
1.65
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin tope
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Laboratorio
12.65
70
2.80
95 % Sin Tope
4.55
Histopatología
1.50
1.30
Sin tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (2.d)
Traslados (1.h)
Prótesis
6.86
Óptica (1.g)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, tratamientos de Infertilidad, PET-CT.
tratamientos con drogas biológicas (2.f)
cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Consulta
Exámenes
15 días
7 días
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
1ORE820013
Atenciones de Urgencia
Igual cobertura que para prestaciones hospitalizadas,
cumpliendo condiciones indicadas en Nota (1.j)
2.87
25
23.00Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Atención integral de enfermería (2.h)
A: COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Sin Tope
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
CÓDIGO DE PLAN : NOMBRE DEL PLAN : ESPECIAL ORIENTE 8200
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
2.10
Box ambulatorio (1.j) (2.a) 90
3.55
23.00
INDIVIDUAL
Tope
2.75
100% Sin Tope con copago máximo de 3 UF
por evento en prestadores Oriente B1
Día Cama Clínica de Recuperación
(** ) Atención Médicos Staff de los Prestadores
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
1.a) Cobertura Preferencial (*)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Traslados (1.h)
Sin tope
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j)
Derecho de Pabellón (1.j)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin tope
70
1.50
1.37
1.25
70
12.65
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (2.d) 23.00
Prótesis
Sólo Cobertura Libre Elección
2.80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (2.d)
6.86
Sólo cobertura Libre Elección
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha
2.- Definiciones
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.h) La cobertura Traslados Médicos se otorgan sólo con indicación médica justificada.
1ORE820013 ESPECIAL ORIENTE 8200
NOTAS EXPLICATIVAS
1.j) La cobertura de prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un
pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, o la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un
70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea
inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Edad (Años)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose
de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
(1.a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la
Red que integre el prestador utilizado.
Tope General por Beneficiario (2.b)
Contratante
NOMBRE :
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
del mes al que corresponde devengar la cotización).
Contratante
1500
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
ISAPRE CRUZ
BLANCA - 31
Unidad
$
Nombre Arancel
(5.a)
Cargas
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura
proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Huella Dactilar
CODIGO DE PLAN :
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.Arauco Salud Clínica Indisa
Avansalud Providencia Red UC (Torre - Hosp.)
Hospital Clínico Dipreca
Prestadores Oriente B1 Prestadores Oriente B2
Clínica Las Lilas Clínica Santa Maria
Clínica Dávila Clínica Tabancura
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha
2.- Definiciones
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.h) La cobertura Traslados Médicos se otorgan sólo con indicación médica justificada.
1ORE820013 ESPECIAL ORIENTE 8200
NOTAS EXPLICATIVAS
1.j) La cobertura de prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un
pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, o la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un
70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea
inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Edad (Años)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose
de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
(1.a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la
Red que integre el prestador utilizado.
Tope General por Beneficiario (2.b)
Contratante
NOMBRE :
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día
del mes al que corresponde devengar la cotización).
Contratante
1500
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
ISAPRE CRUZ
BLANCA - 31
Unidad
$
Nombre Arancel
(5.a)
Cargas
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura
proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Huella Dactilar
CODIGO DE PLAN :
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.Arauco Salud Clínica Indisa
Avansalud Providencia Red UC (Torre - Hosp.)
Hospital Clínico Dipreca
Prestadores Oriente B1 Prestadores Oriente B2
Clínica Las Lilas Clínica Santa Maria
Clínica Dávila Clínica Tabancura