INDIVIDUALFUN Nº % Bonif.% Bonif. Valor Real UF VA UF UF UF UF VA VA VA VA VA VA9.00UF UF Evento Materiales Clínicos e Insumos(k)UF Evento Día cama Psiquiatría(d)UF15.00UF VA Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e)UF Evento UF20.62UF UF UF UF3.50UF UF3.50UF VA VA VA7.00UF VA6.48UF VA95 % Sin Tope VA95 % Sin Tope VA VA Medicamentos Ambulatorios(j)UF VA VA VA VA1.58UF VA VA UF TIEMPOS DE ESPERA Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl NOMBRE DEL PLANESPECIAL ORIENTE 8200 PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." Histopatología (l)1.65 Atención integral de enfermería y nutricionista(l)2.80Sin tope Derecho de Pabellón(i) Óptica (g) Exámenes Año/Benef/UF (m) Sin tope OTRAS PRESTACIONES Consulta Médica Honorarios Médicos Ambulatorios(i) GRUPAL Libre Elección UF/ Veces Arancel Sólo Cobertura Libre Elección Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 9.16 2.75 “Igual cobertura que para prestaciones hospitalizadas, cumpliendo condiciones indicadas en Nota (h)” 5.2590Box ambulatorio(i) DrogasCitotóxicasAdministradasenCiclosde Quimioterapia Tope Mensual Sin topeTraslados(h) Prótesis CÓDIGO DE PLAN: Día Cama Clínica de Recuperación Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) 3.60Kinesiterapia Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.37 Día Cama Intensivo UTI- UCI-Aislamiento 90 1.22 Tope Bonificación 5.50 1.80 7.5015.00 1.98 Sin tope 7.50 90% Sin Tope Prestadores Oriente B2 100 UF x Evento (Atención Médicos Staff de los Prestadores) 100% Sin Tope con copago máximo de 3 UF por evento en prestadores Oriente B1 TIPO DE PLAN: PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Cobertura Preferencial (a) Tope Bonificación / Copago Fijo 4.98 0.70 0.70 15 días 30 díasIntervenciones quirúrgicas 7 días 25.30 10.35 Atenciones de Urgencia 70 OTRAS RESTRICCIONES (a.1) Solo cobertura Libre Elección 3.94 1ORE820111 Días Cama Especialidades Laboratorio Fonoaudiología PRESTACIONES AMBULATORIAS Medicamentos en Hospitalización(k) 2.80 Prestadores Derivados(*) Derecho de Pabellón Honorarios Médicos Quirúrgicos Visita Médico Tratante o Interconsultor(b) Sin tope Procedimientos(c) Laboratorio 3.69 5.85 2.20 11.00 4.00 1.00 1.25 22.50 1.67 1.37 UF Sin tope 2.80 Red Prestadores Ambulatorios 95%Sin Tope 1.50 1.50 1.30Sin tope 4.55 Sala cuna Histopatología (l) Observación - Recuperación Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosdeInfertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad y PET-CT. Procedimientos(c ) 2.10 2.87 Psicología Ambulatoria Psiquiatría Ambulatoria PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO 3.60 70 Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Kinesiterapia Consulta Urgencia y Oftalmológica(f)
h)Con indicación médica justificada. HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. k)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. l)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzosiguiente.Sinperjuiciodeloanterior,laIsapreestáfacultadapara incorporarnuevasprestacionesalarancelenlaoportunidadqueestime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios. Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización). Nombre : i)La cobertura de prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, o la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última. Nombre : La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como“Sin Tope”en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA - 20. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________ ISAPRE CRUZ BLANCA - 20 Unidad UF Tope General por Beneficiario(m) c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. Contratante Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. Edad (Años) Precio Base Plan de Salud Complementario en UF e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. Cargas b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. (*)Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado. ESPECIAL ORIENTE 8200 a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. a.1)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. NOTAS EXPLICATIVAS CODIGO DE PLAN:NOMBRE :1ORE820111 7000 UF Nombre Arancel j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.RED AMBULATORIA : Laboratorio e Imagenes Hospital Clínico Dipreca Arauco Salud Integramedica Megasalud Avansalud Providencia Plusmedica Red UC (Torre Hosp.) Prestadores Oriente B1 Clínica Integramedica Clínica Dávila Arauco Salud Avansalud Providencia Prestadores Oriente B2 Clínica Santa Maria Clínica Tabancura Clínica Indisa