IndividualGrupalFUN N° % Bonif.Tope Bonificación/Copago Fijo Valor Real 1.13UF 3.43VA 3.35VA 5.12UF 10.23UF 2.56UF 2.05UF 5.44VA 1.67VA 1.55VA 1.67VA Kinesiterapia3.35VA8.37 UF 20.93UF Evento Materiales Clínicos e Insumos6.98UF Evento Día cama Psiquiatría(d)1.27UF13.95 UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica( e )5.23UF13.95 UF 3.72VA13.95 UF Día Cama Clínica de Recuperación1.27UF19.18 UF 1.10UF 1.30UF 0.50UF2.49 UF 0.50UF2.49 UF 1.98VA 1.62VA4.04 UF 1.62VA2.10 UF 2.00VA 2.25VA 1.62VA Medicamentos Ambulatorios(j)0.60UF 905.76VA Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia700.28 UF Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo0.28 UF Atencion Inmediata al recien Nacido0.84 UF Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia0.64 UF Dia cama Incubadora1.28 UF 2.56 UF 1.28 UF 1.36 VA 3.15VA1.26 UF 9.9VA 9.94VA 40.5UF Atenciones de Urgencia Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones quirúrgicas Fono CruzBlanca 600 818 0000 Sin Tope Sin Tope www.cruzblanca.cl Fonoaudiologia 100% Sin Tope con Copago Máximo 3 UF por evento en Prestadores Oriente A1 100% Sin Tope con Copago Máximo 7 UF por evento en Prestadores Oriente A2 90% Sin Tope en prestadores Oriente A3 (Atención Médicos Staff de los Prestadores) 100 UF Evento Derecho de Pabellón Procedimientos(c) Día Cama Intensivo UTI- UCI-Aislamiento 50% Clínica Las Condes Sin Tope “Igual cobertura que para prestaciones hospitalizadas, cumpliendo condiciones indicadas en Nota (h)” Rayos - Tac - Eco Red Prestadores Ambulatorios Kinesiterapia Consulta Urgencia y Oftalmológica(f) Procedimientos(c ) 95% Sin Tope 95 % Sin Tope 70 70 Sin Tope Derecho de Pabellón(i) Otras Prestaciones Rayos - Tac - Eco Laboratorio Sin Tope 90%Libre Eleccion Días Cama Especialidades Medicamentos en hospitalización Visita Médico Tratante o Interconsultor(b) Sin Tope Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas(d) Consulta Médica Sin Tope Laboratorio Año/Benef/UF Sala cuna Observación - Recuperación 90 Honorarios Médicos Quirúrgicos PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO TIPO DE PLAN: PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : Psicología Ambulatoria CÓDIGO DE PLAN: Prestaciones Ambulatorias Psiquiatría Ambulatoria Cobertura Preferencial (a)Libre Elección ORIENTE ESPECIAL 8500 Tope Bonificación UF / Veces Arancel % Bonif. Prestadores Derivados (*)(k) 1ORE850110NOMBRE : Prestaciones Hospitalizadas Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual 15 días Sólo Cobertura Libre Elección 7 días Tiempos de Espera: 30 días Óptica(g) Box ambulatorio(i) Traslados(h) "PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." Honorarios Médicos Ambulatorios(i) Prótesis Exámenes PRESTACIONES RESTRINGIDAS Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas en las siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niñosy estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología en niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atención del parto (22). Resonancia Nuclear Magnética Resonancia Nuclear Magnética Sin tope 90 UTI-UCI Pediatrica y Neonatal Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto
Notas Explicitas Precio Base Plan de Salud Complementario en UF HombreMujerHombreMujerPrecio Total Plan de Salud Complementario en UF 0 a menos de 21.801.801.801.80según Grupo familiar 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y más5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________ Nombre :Nombre : El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel enlaoportunidadqueestimeconveniente,lasqueentraránen vigencia al mes siguiente de su incorporación. 1ORE850110 Tope General por Beneficiario k) 7000 UF Nombre Arancel e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Edad (Años) CotizanteCargas Unidad Isapre Cruz Blanca - 22UF (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización). i)Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box Ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como“Sin Tope”en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 22. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. k)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. NOMBRE :ORIENTE ESPECIAL 8500CODIGO DE PLAN: a)Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. f )Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización h)Con indicación médica justificada. g )Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. (*)Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado. Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. Prestadores Oriente A2Prestadores Oriente A3 CLÍNICA TABANCURACLÍNICA DÁVILACLÍNCA SAN CARLOS DE APOQUINDO CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGOARAUCO SALUDPLUSMEDICA CLÍNICA INDISAARAUCO SALUDCLÍNICA SANTA MARIAINTEGRAMÉDICA CLÍNICA LAS LILASAVANSALUD PROVIDENCIAAVANSALUD PROVIDENCIA RED UC (TORRE-HOSP)HOSPITAL DIPRECAMEGASALUD Prestadores Oriente A1RED AMBULATORIA : Imágenes - Laboratorio