INDIVIDUAL % Bonif. Valor Real 1.60 UF 5.76 VA 1.71 VA Resonancia Nuclear Magnetica Kinesiterapia 100.00 UF Evento Materiales Clínicos e Insumos56.70 UF Evento Día cama Psiquiatría(d)24.61 UF24.61 UF 6.48 VA Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e)25.00 UF Evento Día Cama Clínica de Recuperación43.70 UF43.70 UF 1.10 UF 1.30 UF 0.50 UF2.49 UF 0.50 UF2.49 UF 1.98 VA 1.62 VA4.04 UF 1.62 VA2.10 UF Resonancia Nuclear Magnetica2.00 VA 2.25 VA 1.62 VA Medicamentos Ambulatorios(j)0.60 UF 905.76 VA Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia700.28 UF Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo0.40 UF Atencion Inmediata al recien Nacido0.43 UF Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia Dia cama Incubadora 3.15 VA1.26 UF 9.90 VA 9.92 VA 40.50 UF40.50 UF Atenciones de Urgencia Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl 90%Libre Eleccion 50% Clínica Las Condes Prótesis UF / Veces Arancel % Bonif.Tope Bonificación/Copago Fijo 90% Libre Eleccion 50% Clínica Las Condes Sin Tope Sin Tope Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones quirúrgicas 7 días 1ORE860110ORIENTE ESPECIAL 8600NOMBRE : 15 días Tope Bonificación Traslados(h) 30 días Exámenes PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Visita Médico Tratante o Interconsultor(b) Psicología Ambulatoria CÓDIGO DE PLAN: GRUPAL Prestaciones Ambulatorias Psiquiatría Ambulatoria 90 Cobertura Preferencial (a) Prestaciones Hospitalizadas Prestadores Derivados (*) Honorarios Médicos Quirúrgicos Año/Benef/UF (k) Libre Elección Sin Tope Día Cama Derecho de Pabellón Procedimientos(c) FUN Nº 24.30UF (Atención Médicos Staff de los Prestadores) 100% Sin Tope con Copago Máximo 7 UF por evento en Prestadores Oriente A2 100% Sin Tope con Copago Máximo 3 UF por evento en Prestadores Oriente A1 150 UF Evento Óptica(g) 90 Tiempos de Espera: 70 “Igual cobertura que para prestaciones hospitalizadas, cumpliendo condiciones indicadas en Nota (h)” 70 Sin Tope Sin Tope Laboratorio95 % Sin Tope Sólo Cobertura Libre Elección 90% Sin Tope en prestadores Oriente A3 Imágenes Rayos - Tac - Eco 95% Sin TopeRed Prestadores Ambulatorios Kinesiterapia Consulta Urgencia y Oftalmológica(f) Imágenes Rayos - Tac - Eco Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas(d) Consulta Médica Fonoaudiologia TIPO DE PLAN: Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual Procedimientos(c ) Medicamentos en hospitalización Box ambulatorio(i) Derecho de Pabellón(i) Otras Prestaciones Laboratorio Honorarios Médicos Ambulatorios(i) PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." PRESTACIONES RESTRINGIDAS Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas en las siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niñosy estudiode infertilidad(6); Procedimientosde oftalmologíaen niños(7); Procedimientosde otorrinolaringologíaen niños(5);Procedimientosde gastroenterologíaen niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atención del parto (22). 90 25Sin Tope Sin Tope UTI-UCI Pediatrica y Neonatal Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto
CODIGO DE PLAN: Notas Explicitas e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77Precio Total Plan de Salud Complementario en UF 5 a menos de 100.750.550.630.55según Grupo familiar 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80Tope General por BeneficiarioUnidad 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y más5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________ Nombre :Nombre : h)Con indicación médica justificada. g)Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzosiguiente.Sinperjuiciodeloanterior,laIsapreestáfacultadapara incorporarnuevasprestacionesalarancelenlaoportunidadqueestime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. NOMBRE :ORIENTE ESPECIAL 8600 Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. (*)Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado. a)Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. 1ORE860110 f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. Nombre Arancel Isapre Cruz Blanca - 22 kj)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización). TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Edad (Años)CotizanteCargasPrecio Base Plan de Salud Complementario en UF 7000 UFUF i)Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box Ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como“Sin Tope”en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 22. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Prestadores Oriente A2Prestadores Oriente A3RED AMBULATORIA : Laboratorio - Imágenes CLÍNICA TABANCURACLÍNICA DÁVILACLÍNCA SAN CARLOS DE APOQUINDOCLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGOARAUCO SALUD CLÍNICA INDISAARAUCO SALUDCLÍNICA SANTA MARIAINTEGRAMEDICA CLÍNICA INTEGRAMÉDICAAVANSALUD PROVIDENCIAAVANSALUD PROVIDENCIA RED UC (TORRE-HOSP)HOSPITAL DIPRECAMEGASALUD PLUSMEDICA Prestadores Oriente A1