PreferenteCódigo 1ORE860714
ESP ORIENTE 8600
- Puntuación del plan
- 6,4
Plan no comercializable.
Desde
$185.783/mes
% Tope Copago Fijo %
UF
VA
VA
Radioterapia VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiterapia
100.00 UF Evento
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) UF Evento
Día cama Psiquiatría (1.d) UF UF
VA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 25.00 UF Evento
Día Cama Clínica de Recuperación 43.70 UF 43.70 UF
VA
VA
UF
UF
UF
UF UF
UF UF
VA
Radioterapia VA
VA
VA UF
VA UF
VA UF
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) VA
VA
VA
VA
VA
UF
90 VA
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
VA UF
Medicamentos Ambulatorios (1.i) UF
VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
100% Sin Tope con Copago
Máximo 7 UF por evento en
Prestadores Oriente A2
Solo Cobertura Libre Elección 40
Prestaciones Hospitalizadas
Procedimientos (1.c)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas (2.f)
cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
cirugía fotorrefractiva (lasik), (2.e)
UF
Sólo Cobertura Libre Elección
90% Sin Tope en prestadores
Oriente A3
(Atención Médicos Staff de los
Prestadores) (**)
Otras Prestaciones
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Visita Médico Tratante o Interconsultor (1.b)(**)
Sólo cobertura libre elección
Psicología Ambulatoria
CÓDIGO DE PLAN :
Día Cama
1ORE860714 ESPECIAL ORIENTE 8600
1.a) Cobertura Preferencial (*)
Atención integral de enfermería (2.h)
Prestaciones Ambulatorias
Sin Tope
Sin Tope
Fonoaudiología
Prótesis
Traslados (1.h)
Psiquiatría Ambulatoria
100% Sin Tope con Copago
Máximo 3 UF por evento en
Prestadores Oriente A1
Sin Tope
Box ambulatorio (1.j)(2.a)
Derecho de Pabellón (1.j)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
Igual cobertura que para prestaciones
hospitalizadas, cumpliendo condiciones indicadas
en Nota (1.j)
Laboratorio
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j)
Derecho de Pabellón
0 UF Evento
Sin Tope
Consulta Médica
Laboratorio
Histopatología
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
0% Libre Elección
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Oriente A1 - Oriente A2 - Oriente A3
Óptica (1.g)
Sólo cobertura libre elección
Traslados (1.h)
Sin Tope
Sin Tope
Procedimientos (1.c)(**)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Prestaciones Restringidas (1.a.1)
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS Red de Prestadores Ambulatorios
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá
derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán
efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Histopatología
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Atenciones de Urgencias (a.2.3)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación Bonificación
Cobertura Internacional (1.k)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Libre Elección
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
1.00 VA
Atención integral de nutricionista (2.h)
Prótesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (2.d)
Solo Cobertura Libre Elección
0% Libre Eleccion
95% Sin Tope Red Prestadores
Ambulatorios
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº
NOMBRE :
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (2.d)
Sin Tope
Sólo cobertura libre elección
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
UF
VA
VA
Radioterapia VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiterapia
100.00 UF Evento
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) UF Evento
Día cama Psiquiatría (1.d) UF UF
VA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 25.00 UF Evento
Día Cama Clínica de Recuperación 43.70 UF 43.70 UF
VA
VA
UF
UF
UF
UF UF
UF UF
VA
Radioterapia VA
VA
VA UF
VA UF
VA UF
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) VA
VA
VA
VA
VA
UF
90 VA
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
VA UF
Medicamentos Ambulatorios (1.i) UF
VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
100% Sin Tope con Copago
Máximo 7 UF por evento en
Prestadores Oriente A2
Solo Cobertura Libre Elección 40
Prestaciones Hospitalizadas
Procedimientos (1.c)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas (2.f)
cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
cirugía fotorrefractiva (lasik), (2.e)
UF
Sólo Cobertura Libre Elección
90% Sin Tope en prestadores
Oriente A3
(Atención Médicos Staff de los
Prestadores) (**)
Otras Prestaciones
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Visita Médico Tratante o Interconsultor (1.b)(**)
Sólo cobertura libre elección
Psicología Ambulatoria
CÓDIGO DE PLAN :
Día Cama
1ORE860714 ESPECIAL ORIENTE 8600
1.a) Cobertura Preferencial (*)
Atención integral de enfermería (2.h)
Prestaciones Ambulatorias
Sin Tope
Sin Tope
Fonoaudiología
Prótesis
Traslados (1.h)
Psiquiatría Ambulatoria
100% Sin Tope con Copago
Máximo 3 UF por evento en
Prestadores Oriente A1
Sin Tope
Box ambulatorio (1.j)(2.a)
Derecho de Pabellón (1.j)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
Igual cobertura que para prestaciones
hospitalizadas, cumpliendo condiciones indicadas
en Nota (1.j)
Laboratorio
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j)
Derecho de Pabellón
0 UF Evento
Sin Tope
Consulta Médica
Laboratorio
Histopatología
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
0% Libre Elección
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Oriente A1 - Oriente A2 - Oriente A3
Óptica (1.g)
Sólo cobertura libre elección
Traslados (1.h)
Sin Tope
Sin Tope
Procedimientos (1.c)(**)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Prestaciones Restringidas (1.a.1)
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS Red de Prestadores Ambulatorios
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá
derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán
efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Histopatología
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Atenciones de Urgencias (a.2.3)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Bonificación Bonificación
Cobertura Internacional (1.k)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Libre Elección
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
1.00 VA
Atención integral de nutricionista (2.h)
Prótesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (2.d)
Solo Cobertura Libre Elección
0% Libre Eleccion
95% Sin Tope Red Prestadores
Ambulatorios
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº
NOMBRE :
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia Tope Mensual (2.d)
Sin Tope
Sólo cobertura libre elección
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
CODIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología
propios de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento
señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza
la atención.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1ORE860714
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
Cotizante Cargas
Huella Dactilar
Contratante
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
7000 UF Isapre Cruz Blanca - 31
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1ORE860714
1.g ) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite .bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
NOMBRE : ESPECIAL ORIENTE 8600
(1.a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la
cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
1.f ) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores
de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior al de la respectiva bonificación.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
Nombre Arancel (5.a)
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al
convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura el Departamento y/o Suite.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes
obesos o no. La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) La cobertura Traslados Médicos se otorgan sólo con indicación médica justificada.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta
preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago
del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el
articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura
preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.j) La cobertura de prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas
asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, o la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la
cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de
cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
Unidad
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las
nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que
dicho arancel asegura.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Tope General por Beneficiario (2b)
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
PESOSPrestadores Oriente A2 Prestadores Oriente A3 RED AMBULATORIA : Laboratorio - Imágenes
CLÍNICA TABANCURA CLÍNICA DÁVILA CLÍNICA SAN CARLOS DE APOQUINDO CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO ARAUCO SALUD
CLÍNICA INDISA ARAUCO SALUD CLÍNICA SANTA MARIA INTEGRAMEDICA
CLÍNICA INTEGRAMÉDICA AVANSALUD PROVIDENCIA AVANSALUD PROVIDENCIA
RED UC (TORRE-HOSP) HOSPITAL DIPRECA MEGASALUD
PLUSMEDICA
Prestadores Oriente A1
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología
propios de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento
señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza
la atención.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1ORE860714
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
Cotizante Cargas
Huella Dactilar
Contratante
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
7000 UF Isapre Cruz Blanca - 31
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1ORE860714
1.g ) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite .bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
NOMBRE : ESPECIAL ORIENTE 8600
(1.a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la
cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
1.f ) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores
de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior al de la respectiva bonificación.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
Nombre Arancel (5.a)
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al
convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura el Departamento y/o Suite.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes
obesos o no. La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.h) La cobertura Traslados Médicos se otorgan sólo con indicación médica justificada.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta
preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago
del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el
articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura
preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.j) La cobertura de prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas
asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, o la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la
cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de
cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
Unidad
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las
nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que
dicho arancel asegura.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Tope General por Beneficiario (2b)
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
PESOSPrestadores Oriente A2 Prestadores Oriente A3 RED AMBULATORIA : Laboratorio - Imágenes
CLÍNICA TABANCURA CLÍNICA DÁVILA CLÍNICA SAN CARLOS DE APOQUINDO CLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO ARAUCO SALUD
CLÍNICA INDISA ARAUCO SALUD CLÍNICA SANTA MARIA INTEGRAMEDICA
CLÍNICA INTEGRAMÉDICA AVANSALUD PROVIDENCIA AVANSALUD PROVIDENCIA
RED UC (TORRE-HOSP) HOSPITAL DIPRECA MEGASALUD
PLUSMEDICA
Prestadores Oriente A1