I. DISPOSICIONES GENERALES NOMBRE : Individual % Bonif.Tope BonificaciónTope Bonificación/Copago Fijo Valor RealUF / Veces Arancel 1.8 UF 6.48V.A. 1.96 V.A. RNM Kinesiterapia 100 UF Evento Materiales Clínicos e Insumos63 UF Evento Día cama Psiquiatría(d)27.34 UF27.34 UF 7.29 V.A.27.34 UF Día Cama Clínica de Recuperación48.6 UF48.60 UF 1.26 UF 1.44 UF 0.54 UF2.71 UF 0.54 UF2.71 UF 2.25 V.A. 1.89 V.A.4.73 UF 1.89 V.A.2.46 UF RNM2.5 V.A. 2.52 V.A. 1.89 V.A. Medicamentos Ambulatorios( i )0.63 UF 906.48 V.A. 3.51 V.A.1.40 UF 11.7 V.A. 11.7 V.A. Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual45 UF Atenciones de Urgencia Notas Explicitas Precio Base Plan de Salud Complementario en UF HombreMujerHombreMujerPrecio Total Plan de Salud Complementario en UF 0 a menos de 21.801.801.801.80según Grupo familiar 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60Tope General por BeneficiarioNombre ArancelUnidad 20 a menos de 250.701.550.680.92UF 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y más5.504.905.504.50 Firma Agente IISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________ Nombre :Nombre : g)Con indicación médica justificada. Prótesis f)Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva Exámenes (*)Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado. a)Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. 30 días c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos. Óptica(f) e)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. Psicología Ambulatoria Traslados(g) Honorarios Médicos Ambulatorios(h) FECHA _____________________________ Libre Elección NOMBRE: _______________________________________________________________________________RUT: _____________________________________ Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago. Fonoaudiologia Cobertura Preferencial (a) 90 Prestaciones Hospitalizadas% Bonif. Prestadores Derivados (*) CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL Nº FUN _______________________________________ TIPO DE PLAN: Visita Médico Tratante o Interconsultor(b) LUGAR_______________________________________________ ISAPRE CRUZ BLANCA - 207000 UF h)La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última. i)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA - 20. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. Edad (Años) (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización). CotizanteCargas Intervenciones quirúrgicas Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos15 días 1ORE880509 Sólo Cobertura Libre Elección Matrimonial Prestaciones Ambulatorias Psiquiatría Ambulatoria 200 UF Evento (Atención Médicos Staff de los Prestadores) 100% Sin Tope con Copago Máximo 7 UF por evento en Prestadores Oriente A2 100% Sin Tope con Copago Máximo 3 UF por evento en Prestadores Oriente A1 Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional. El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones. ORIENTE 8800 ESPECIALCÓDIGO DE PLAN: 90 Honorarios Médicos Quirúrgicos Laboratorio Día Cama Derecho de Pabellón Procedimientos(c) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas(d) Consulta Médica Tiempos de Espera: 50% Clínica Las Condes 70 “Igual cobertura que para prestaciones hospitalizadas, cumpliendo condiciones indicadas en Nota (h)”90%Libre Eleccion 70 TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Año/Benef/UF (j) j)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. 90% Sin Tope en prestadores Oriente A3 Rayos - Tac - Eco 95% Sin TopeRed Prestadores Ambulatorios Kinesiterapia Consulta Urgencia y Oftalmológica(e) Procedimientos(c ) Día Cama(h) Derecho de Pabellón(h) Otras Prestaciones Rayos - Tac - Eco Laboratorio95 % Sin Tope ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al preciodel nuevo plan. " Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo), cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. 90% Libre Eleccion 50% Clínica Las Condes Medicamentos en hospitalización 7 días Prestadores Oriente A2Prestadores Oriente A3 CLÍNICA TABANCURACLÍNICA DÁVILACLÍNCA SAN CARLOS DE APOQUINDOCLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO CLÍNICA INDISAARAUCO SALUDCLÍNICA SANTA MARIA CLÍNICA INTEGRAMÉDICAAVANSALUD PROVIDENCIA RED UC (TORRE-HOSP)HOSPITAL DIPRECA RED AMBULATORIA: Prestadores Oriente A1 ARAUCO SALUD - INTEGRAMÉDICA - AVANSALUD PROVIDENCIA - MEGASALUD - PLUSMEDICA