INDIVIDUALGRUPAL % Bonif.Tope Bonificación% Bonif. Valor RealUF/ Veces ArancelTope 2.00 UF 7.20 VA Kinesiterapia 140.00 UF Evento Materiales Clínicos e Insumos70.00 UF Evento Día cama Psiquiatría(d)30.38 UF30.38 UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátricae)35.00 UF Evento 8.10 VA30.38 UF 54.00 UF54.00 UF 1.40 UF 1.60 UF 0.60 UF3.01 UF 0.60 UF3.01 UF 2.59 VA 2.10 VA5.25 UF 2.10 VA2.73 UF Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)3.00 VA 2.80 VA 2.10 VA Medicamentos Ambulatorios( j )0.70 UF 907.20 VA Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia700.35 UF Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo0.50 UF Atencion Inmediata al recien Nacido1.80 UF Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia Dia cama Incubadora 3.99 V.A.1.60 UF 15.53 V.A. 16.09 V.A. Atenciones de Urgencia Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones quirúrgicas Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl ORIENTE ESPECIAL 9000 Sin tope UTI-UCI Pediatrica y Neonatal Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto PRESTACIONES RESTRINGIDAS 90 % Libre Eleccion 60% Clinica Las Condes Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas en las siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niños y estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología en niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atención del parto (22). Tope Prestadores Derivados (*) PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. 90 25Sin Tope ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." Honorarios Médicos Quirúrgicos90 Libre Elección Año/Benef/UF (k) Prestaciones Hospitalizadas Visita Médico Tratante o Interconsultor(b) 100% Sin Tope con Copago Máximo 7 UF por evento en Prestadores Oriente A2 90% Sin Tope en prestadores Oriente A3 Procedimientos(c) (Atencion Medicos Staff de los Prestadores)Medicamentos en hospitalización Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Derecho de Pabellón Laboratorio 60% Clinica Las Condes Kinesiterapia Consulta Urgencia y Oftalmológica(f) Procedimientos(c ) 250.00 UF Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas(d) Psicología Ambulatoria Psiquiatría Ambulatoria 15 días 30 días Prótesis PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Máx.Bonif. Cobertura Preferencial (a) % Bonif. CÓDIGO DE PLAN: TIPO DE PLAN NOMBRE DEL PLAN1ORE900120 FUN N° 90 % Libre Eleccion Día Cama 100% Sin Tope con Copago Máximo 3 UF por evento en Prestadores Oriente A1 Día Cama Clínica de Recuperación Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual Tiempos de Espera: Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Box ambulatorio(i) Honorarios Médicos Ambulatorios(i) 95% Sin TopeRed Prestadores ambulatorios 70 Exámenes7 días Sólo cobertura Libre Elección 57.5 UF Otras Prestaciones 95% Sin Tope Laboratorio Traslados(h) Óptica(g) 70 Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosde Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad (a.1) OTROS (Restricciones) Solo cobertura Libre Eleccion Consulta Médica Fonoaudiologia Prestaciones Ambulatorias “Igual cobertura que para prestaciones hospitalizadas, cumpliendo condiciones indicadas en Nota (h)” Derecho de Pabellón(i) 95% Sin Tope
CÓDIGO DE PLAN: NOTAS EXPLICATIVAS Precio Base Plan de Salud Complementario en UF HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80Precio Total Plan de Salud Complementario en UF 2 a menos de 50.950.800.800.77según Grupo familiar 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65Nombre ArancelUnidad 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y más5.504.905.504.50 Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A... ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________ Nombre :Nombre : Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel enlaoportunidadqueestimeconveniente,lasqueentraranen vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios. ORIENTE ESPECIAL 9000 e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. a)Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. NOMBRE DEL PLAN g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. h)Con indicación médica justificada. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. i)La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última. Edad (Años) 1ORE900120 7000 UFIsapre Cruz Blanca - 22UF k)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. Contratante Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. Tope General por Beneficiario k) (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización). La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 22. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Cargas c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. (*)Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado. b)Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. Red Ambulatoria : Lab; Imágenes Clínica San Carlos de ApoquindoArauco Salud Integramedica Avansalud Providencia Plusmedica Prestadores Oriente A1Prestadores Oriente A2 Clínica Tabancura Clínica Indisa Clínica Dávila Arauco Salud Prestadores Oriente A3 Clínica Alemana de Santiago Clínica Santa Maria Clínica IntegramedicaAvansalud Providencia Hospital Clínico DiprecaRed UC (Torre - Hosp.)