FECHA _____________________________ NOMBRE: _______________________________________________________________________________ I. DISPOSICIONES GENERALES Individual % Bonif.Tope Bonificación% Bonif. Valor RealUF/ Veces ArancelTope 2 UF 7.2 V.A. Kinesiterapia 140 UF Evento Materiales Clínicos e Insumos70 UF Día cama Psiquiatría(d)30.38 UF30.38 UF 8.1 V.A.30.38 UF 54 UF54.00 UF 1.4 UF 1.6 UF 0.6 UF3.01 UF 0.6 UF3.01 UF 2.59 V.A. 2.1 V.A.5.25 UF 2.1 V.A.2.73 UF RNM3 V.A. 2.8 V.A. 2.1 V.A. Medicamentos Ambulatorios( i )0.7 UF 907.2 V.A. 3.99 V.A.1.60 UF 13.5 V.A. 13.97 V.A. Atenciones de Urgencia Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones quirúrgicas NOTAS EXPLICATIVAS Precio Base Plan de Salud Complementario en UF HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80Precio Total Plan de Salud Complementario en UF 2 a menos de 50.950.800.800.77según Grupo familiar 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65Nombre ArancelUnidad 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y más5.504.905.504.50 Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A... ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________ Nombre :Nombre : 90% Sin Tope en prestadores Oriente A3 (Atencion Medicos Staff de los Prestadores) 250.00 UF Otras Prestaciones Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo), cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. (*)Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado. Exámenes7 días i)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. Edad (Años) 7000 UFISAPRE CRUZ BLANCA - 20 Tope General por Beneficiario d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos. e)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. h)La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última. b)Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. UF j)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización). La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 20. Cargas Prestaciones Ambulatorias 95% Sin Tope Psiquiatría Ambulatoria ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al preciodel nuevo plan. " II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. 100% Sin Tope con Copago Máximo 3 UF por evento en Prestadores Oriente A1 Red Prestadores ambulatorios Derecho de Pabellón(h) Laboratorio 70 90 % Libre Eleccion 60% Clinica Las Condes “Igual cobertura que para prestaciones hospitalizadas, cumpliendo condiciones indicadas en Nota (h)” TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Contratante f)Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva. g)Con indicación médica justificada. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. Óptica(f) 70 a)Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual Sólo cobertura Libre Elección 50 UF Fonoaudiologia Kinesiterapia Rayos - Tac - Eco Día Cama(h) Honorarios Médicos Ambulatorios(h) 95% Sin Tope Año/Benef/UF (j) Prestaciones Hospitalizadas Libre Elección Laboratorio Honorarios Médicos Quirúrgicos90 100% Sin Tope con Copago Máximo 7 UF por evento en Prestadores Oriente A2 Visita Médico Tratante o Interconsultor(b) N° FUN _______________________________________ CÓDIGO DE PLAN: TIPO DE PLAN: Rayos Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional. El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones. Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago. TopePrestadores Derivados (*) Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas(d) Psicología Ambulatoria 90 % Libre Eleccion 60% Clinica Las Condes Derecho de Pabellón Procedimientos(c) Consulta Urgencia y Oftalmológica(e) Medicamentos en hospitalización 90 Día Cama Clínica de Recuperación CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL Máx.Bonif. Cobertura Preferencial (a) LUGAR_______________________________________________ RUT: _____________________________________ Matrimonial % Bonif. 15 días 30 días Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Tiempos de Espera: Traslados(g) Prótesis ORIENTE 9000 ESPECIALNOMBRE DEL PLAN1ORE900509 Día Cama Procedimientos(c ) Consulta Médica 95% Sin Tope Clínica San Carlos de Apoquindo Red Ambulatoria :Arauco Salud - Integramedica - Avansalud Providencia - Plusmedica Clínica Tabancura Clínica Indisa Clínica Dávila Arauco Salud Avansalud Providencia Hospital Clínico DiprecaRed UC (Torre - Hosp.) Prestadores Oriente A3 Clínica Alemana de Santiago Clínica Santa Maria Prestadores Oriente A1Prestadores Oriente A2 Clínica Integramedica