FUN Nº % Bonif.% Bonif. 4.51UF 9.02UF 9.02UF 2.26UF 4.80UF 1.48UF 1.48VA 1.63VA 1.48VA 1.37VA 2.95VA7.38UF 2.95VA 3.03VA 1.00UF 1.00UF 90UF6.15UF 51.20UF 11.33VA 15.26VA 1.30UF 1.10UF 1.30UF Exámenes de Laboratorio1.62VA Exámenes de Histopatología1.78VA 2.25VA 2.00VA 1.62VA7.38UF Pabellón Ambulatorio(2a)4.80VA 2.88VA2.10UF 1.98VA Procedimientos(c)1.98VA Honorarios Médicos Quirúrgicos(2a)3.03VA 51.20UF Prótesis y Ortesis11.33VA 1.98VA 1.12UF12.30UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(1e)12.30UF12.30UF 3.28VA12.30UF 1.12UF16.90UF 0.50UF2.50UF 0.50VA2.50UF 0.50VA2.50UF 1.98VA 3.03VA 1.62VA 12.30UF Box ambulatorio(2a)1.80VA 0.60UF 2.56VA1.02UF 15.26VA Fono CruzBlanca 600 818 0000 Exámenes de Histopatología Quimioterapia (2e) 70 Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Cobertura Internacional Drogas Biológicas (2g) Sin Tope Sin Tope 80 Sin Tope Óptica(1g) Traslados(1h) Cobertura Libre Elección Cobertura Libre Elección PRESTACIONES AMBULATORIAS PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Visita Médico Tratante(*) Consulta Médica(*) Traslados médicos PRESTACIONES Materiales Clínicos e Insumos(2h) Medicamentos en hospitalización(2h) 1ORU845012CODIGO DE PLAN: MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE NOMBRE:ORIENTE 8450 UNO Tope max. HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Tope max. Año/Benef/UF LIBRE ELECCIÓN Tope Bonificación a) OFERTA PREFERENTE(*) Tope Bonificación Medicamentos Ambulatorios(1i) Consulta Psiquiatría Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Día Cama Clínica de Recuperación Psiquiatría Ambulatoria Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. Visita Interconsultor(*) (1b) Radioterapia PET -CT Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2f) Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2f) PRESTACIONES RESTRINGIDAS OTRAS COBERTURAS Día Cama Psiquiatría(1d) 90Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(1d) (*) Atención Médicos Staff de Los Prestadores Consulta Oftalmológica(*)(1f) Consulta Urgencia(*)(1g) Sin Tope Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Quimioterapia (2e) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Derecho de Pabellón 90 Año/Benef/UF 70 Día Cama Especialidades Día cama Cuidados Intermedios Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Sin Tope Exámenes de Laboratorio Kinesiología y fisioterapia 100% Sin Tope con Copago Máximo de UF 3 por evento en Prestadores Oriente A1 100% Sin Tope con Copago Máximo de UF 7 por evento en Prestadores Oriente A2 90% Sin tope en prestadores oriente A3 Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*)(1c) Sin Tope La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pagoque se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 70 Cobertura Libre Elección 70 Fonoaudiología Honorarios Médicos Quirúrgicos(*) INDIVIDUAL 100.00 Copago Fijo $ 11.000 Sin Tope Consulta Urgencia Copago fijo Sólo en Clínica Alemana. Red Oriente Derivada, 70% Sin tope Redes Oriente A1-A2-A3 con copagos definidos para cada RED. ATENCIONES DE URGENCIAPorcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada ítem en las columnas de Prestaciones. Copago Fijo de Urgencia sólo en Clínica Alemana. Cobertura Libre Elección Atención integral de enfermería y nutricionista(2i) Sin Tope www.cruzblanca.cl HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA PRESTADORES DERIVADOS (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE. TIPO DE PLAN: Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Kinesiología y fisioterapia PRESTACIONES AMBULATORIAS
HombreMujerHombreMujer 1.801.801.801.80 0.950.800.800.77 0.750.550.630.55 0.650.550.550.55 0.600.700.550.60 0.701.550.680.92 0.802.150.681.50 1.003.301.001.80 1.103.051.101.65 1.302.401.301.55 1.452.451.451.60 1.752.701.751.90 2.403.202.402.10 3.103.503.102.50 4.303.704.303.00 4.503.804.503.25 5.504.505.504.50 5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : 1.- Coberturas 2.- Definiciones 3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente. 4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar 5.-Reajuste del arancel de prestaciones. 5 a menos de 10Identificación Única del Arancel (5a) 10 a menos de 15Isapre CruzBlanca - 20 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF 2 a menos de5 0 a menos de2 Edad años TABLA DE FACTORES Nº 537 ContratanteCargas a)El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancelen la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios. f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas. 40 a menos de 45 UF 45 a menos de 50 25 a menos de 30 g)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. c)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. (*)NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 1ORU845012 a)Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. b)Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. Tope General Anual por Beneficiario 2c) h)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. i)La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. c)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. a)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. b)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. d)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. e)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. 50 a menos de 55 55 a menos de 60 a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará lahabitación individual estándarcon baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. 60 a menos de 65 80 y más 65 a menos de 70 70 a menos de 75 75 a menos de 80 7000UF b)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" . e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico,sea efectuado en pacientes obesos o no. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. f)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. g)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. h)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. 35 a menos de 40 Modalidad del Arancel 30 a menos de 35 15 a menos de 20 20 a menos de 25 (*) Atención Médicos Staff de Los Prestadores = Médicos Staff Redes Oriente A1-A2-A3 en convenio con Cruz Blanca para Planes Preferentes. i)VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento. Huella Dactilar ContratantePrestadores Oriente A2Prestadores Oriente A3 CLÍNICA DÁVILACLÍNCA SAN CARLOS DE APOQUINDOCLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO ARAUCO SALUDCLÍNICA SANTA MARIA AVANSALUD PROVIDENCIA HOSPITAL DIPRECA