FUN Nº % Bonif.% Bonif. 4.51UF 9.02UF 9.02UF 2.26UF 1.80UF 4.80UF 18.45UF 1.48VA 1.63VA 1.48VA 1.37VA 7.38UF2.95VA7.38UF 2.95VA 3.03VA 1.00UF 1.00UF 90100.00UF6.15UF 51.20UFSin Tope51.20UF 10.30VA10.30VA 15.26VA15.26VA 1.30UF 1.10UF 1.30UF Examenes de Laboratorio1.62VA Examenes de Histopatología1.78VA 2.25VA 2.00VA 1.62VA7.38UF Pabellón Ambulatorio(1b)4.80VA 2.88VA2.10UF 1.98VA Procedimientos(1d)1.98VA Honorarios Médicos Quirurgicos(1b)3.03VA 51.20UFSin Tope Prótesis y Ortesis10.30VA Atención integral de enfermería(2h)1.98VA Atención integral de nutricionista(2h)1.98VA 1.12UF12.30UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(1f)4.61UF12.30UF 3.28VA12.30UF 1.12UF16.90UF 0.50UF2.50UF 2.50VA2.50UF 2.50VA2.50UF 1.98VA 4.61UF 3.03VA 1.62VA Box ambulatorio(1b) (2a)1.80UF 0.60UF 2.84VA1.14UF 15.26VA Fono CruzBlanca 600 818 0000 Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Redes Oriente A1-A2-A3 con copagos definidos para cada RED. Consulta Urgencia Copago fijo Sólo en Clínica Alemana. Resto Prestadores Libre Elección www.cruzblanca.cl HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA PRESTADORES DERIVADOS Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*)(1d) (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE. Sin Tope ATENCIONES DE URGENCIA La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección.No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.La cobertura Internacional de los ítems definidos como“Sin Tope”en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20. 70 70 TIPO DE PLAN:GRUPALINDIVIDUAL Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios Fonoaudiología Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Honorarios Médicos Quirúrgicos(*) Kinesiología y fisioterapia PRESTACIONES AMBULATORIAS Consulta Oftalmológica(*)(1f) Consulta Urgencia(*)(1g)Copago Fijo $ 11000 Sin Tope Sin Tope Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Quimioterapia (2d) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Derecho de Pabellón 90 Año/Benef/UF (2b) 70 Día Cama Especialidades Día cama Cuidados Intermedios Día Cama Observación o Recuperación Medicamentos Ambulatorios(1j) Consulta Psiquiatría Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Día Cama Clínica de Recuperación Psiquiatría Ambulatoria Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. Visita Interconsultor(*) (1c) Radioterapia PET -CT PRESTACIONES RESTRINGIDAS OTRAS COBERTURAS Día Cama Psiquiatría(1e) Sin Tope 90Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(1e) Sin Tope Sin Tope Examenes de Laboratorio Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2e) Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2e)90 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Visita Médico Tratante(*) Consulta Médica(*) Traslados médicos (1i) PRESTACIONES Materiales Clínicos e Insumos(2g) Medicamentos en hospitalización(2g) 1ORU845312CODIGO DE PLAN: MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE NOMBRE:ORIENTE 8450 UNO Tope max. HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Tope max. Año/Benef/UF (2b) LIBRE ELECCIÓN Tope Bonificación (2i) a) OFERTA PREFERENTE(*) Tope Bonificación (2i) Quimioterapia (2d) 70Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Cobertura Internacional Drogas Biologicas (2f) Sin Tope Porcentajes de bonificación y topes de acuerdo a lo señalado para cada item en las columnas de Prestaciones. Copago Fijo de Urgencia sólo en Clínica Alemana. Sin Tope Sin Tope 80 Óptica(1h) Traslados(1i) Cobertura Libre Elección Sin Tope Sin Tope Kinesiología y fisioterapia 100% Sin Tope con Copago Máximo de UF 3 por evento en Prestadores Oriente A1 100% Sin Tope con Copago Máximo de UF 7 por evento en Prestadores Oriente A2 90% Sin tope en prestadores oriente A3 (*) Atención Médicos Staff de Los Prestadores Sin Tope 70 Cobertura Libre Elección Sin Tope Cobertura Libre Elección PRESTACIONES AMBULATORIAS Examenes de Histopatología
HombreMujerHombreMujer 1.801.801.801.80 0.950.800.800.77 0.750.550.630.55 0.650.550.550.55 0.600.700.550.60 0.701.550.680.92 0.802.150.681.50 1.003.301.001.80 1.103.051.101.65 1.302.401.301.55 1.452.451.451.60 1.752.701.751.90 2.403.202.402.10 3.103.503.102.50 4.303.704.303.00 4.503.804.503.25 5.504.505.504.50 5.504.905.504.50 _____________________________________________________ Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : RUT:RUT: Fecha: 1.- Coberturas 2.- Definiciones 3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente. 4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar 5.-Reajuste del arancel de prestaciones. Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" . e)Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. f)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. g)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. h)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. 35 a menos de 40 Modalidad del Arancel 30 a menos de 35 15 a menos de 20 20 a menos de 25 b)Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. Tope General Anual por Beneficiario (2b) h)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. i)La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. c)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. a)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. b)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. d)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. e)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. 50 a menos de 55 55 a menos de 60 a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará lahabitación individual estándarcon baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. 60 a menos de 65 80 y más 65 a menos de 70 70 a menos de 75 75 a menos de 80 7000UF b)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos,tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. (*) Atención Médicos Staff de Los Prestadores = Médicos Staff Redes Oriente A1-A2-A3 en convenio con Cruz Blanca para Planes Preferentes. a)El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios. f)Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas. 40 a menos de 45 UF 45 a menos de 50 25 a menos de 30 g)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. c)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. (*)NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD 1ORU845312 a)Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. d)Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. Isapre CruzBlanca - 20 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b) 2 a menos de5 i)VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento. 0 a menos de2 Edad años TABLA DE FACTORES Nº 537 ContratanteCargas 5 a menos de 10Identificación Única del Arancel (5a) 10 a menos de 15Prestadores Oriente A2Prestadores Oriente A3 CLÍNICA TABANCURACLÍNICA DÁVILACLÍNCA SAN CARLOS DE APOQUINDOCLÍNICA ALEMANA DE SANTIAGO CLÍNICA INDISAARAUCO SALUDCLÍNICA SANTA MARIA CLÍNICA LAS LILASAVANSALUD PROVIDENCIA RED UC (TORRE-HOSP)HOSPITAL DIPRECA Prestadores Oriente A1