Preferente
1OT8400108
OPTIMUS 8400
Puntuación del plan 4,6
Plan no comercializable
FECHA _____________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Individual
Máx.Bonif.
% Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif Año/Benef/UF
Valor Real Valor Real Bonificación Año/Benef
0.63 UF
2.97 VA
6.75 VA
5.85 VA
3.60 VA
1.80 VA
1.80 VA
1.67 VA
Kinesiterapia 3.60 VA 9.00 UF
20.66 UF x Evento
Materiales Clínicos e Insumos 6.89 UF x Evento
Día cama Psiquiatría (d) 10.13 UF 10.13 UF
2.70 VA 10.13 UF
54.00 UF 54.00 UF
0.42 UF
0.53 UF 70%
0.42 UF 2.10 UF
0.42 UF 2.10 UF
2.31 VA
1.75 VA
Día Cama (h)
Derecho de Pabellón (h)
1.75 VA 4.38 UF
1.75 VA 2.28 UF
1.40 VA
1.30 VA
1.40 VA
Medicamentos Ambulatorios (i) 1.40 UF
4.38 VA 1.75 UF
4.90 VA
4.90 VA
18.01 UF
Atenciones de Urgencia Hospital Clínico U. Católica
Consulta Médica
Exámenes
Hombre Mujer Hombre Mujer Precio Base Plan de Salud
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80 Complementario en UF
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55 Precio Total Plan de Salud Complementario
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60 en UF según Grupo familiar
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55 Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se
bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
7 días Intervenciones quirúrgicas
(*) STAFF Asomeduc, solo médicos adscritos al convenio Asomeduc - Isapre Cruz Blanca.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o
de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
h) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia
general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes
definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
Hospital Clínico
Universidad de
Chile
90% Sin Tope90 % Libre Elección
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Para determinar la bonificación preferente se considerará la Habitación Doble estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
70
Prótesis
70% Sin Tope
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) Cobertura preferencial sólo a través de Órdenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
(*)Red Prestadores Ambulatorios: Arauco Salud - Integramedica - Avansalud Providencia - Plusmedica
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
g) Con indicación médica justificada.
70% Staff ASOMEDUC (*)
Hospital Clínico U. Católica
Hospital Clínico U. Católica
90% Staff ASOMEDUC (*)
Psiquiatría Ambulatoria
Honorarios Médicos Quirúrgicos (h)
Psicología Ambulatoria
Procedimientos (c)
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
90% Staff ASOMEDUC (*)
Habitación Doble
Derecho de Pabellón
RUT: _____________________________________
OPTIMUS 8400
Prestadores
Derivados
Hospital Clínico
Universidad de
Chile
Matrimonial
PRESTACIONES HOSPITALARIAS Tope Bonificación
Día Cama
1OT8400108CÓDIGO DE PLAN :
90
Procedimientos (c)
Visita Médico Tratante o Interconsultor (b)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Medicamentos en hospitalización
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el
Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único
de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se
encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la
firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
LUGAR_______________________________________________N° FUN _______________________________________
70% Sin Tope
Hospital Clínico U. Católica
TIPO DE PLAN :
TIEMPOS DE ESPERA
OTRAS PRESTACIONES
NOTAS EXPLICATIVAS
Traslados (g) 70
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Laboratorio
70
Fonoaudiologia
Kinesiterapia
RNM
60% Clínica Alemana-C.Santa María
50% Clínica Las Condes
90% Sin Tope
Consulta Urgencia Oftalmológica (e)
Consulta Médica
70 UF x Evento
Rayos Tac - Eco
Hospital Clínico U. Católica
Día Cama Clínica de Recuperación
(j)UF/ Veces Arancel
Libre Elección Cobertura Preferencial (a) Hospital Clínico U. Católica
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Laboratorio
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de
su incorporación.
7000 UF Isapre Cruz Blanca - 20
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Contratante
Unidad
UF
RNM
Cargas
Edad (Años)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90%Sin Tope Red Prestadores
Ambulatorio
30 días
Óptica (f)
2.5 UF
Rayos
NOMBRE: _______________________________________________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
Individual
Máx.Bonif.
% Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif Año/Benef/UF
Valor Real Valor Real Bonificación Año/Benef
0.63 UF
2.97 VA
6.75 VA
5.85 VA
3.60 VA
1.80 VA
1.80 VA
1.67 VA
Kinesiterapia 3.60 VA 9.00 UF
20.66 UF x Evento
Materiales Clínicos e Insumos 6.89 UF x Evento
Día cama Psiquiatría (d) 10.13 UF 10.13 UF
2.70 VA 10.13 UF
54.00 UF 54.00 UF
0.42 UF
0.53 UF 70%
0.42 UF 2.10 UF
0.42 UF 2.10 UF
2.31 VA
1.75 VA
Día Cama (h)
Derecho de Pabellón (h)
1.75 VA 4.38 UF
1.75 VA 2.28 UF
1.40 VA
1.30 VA
1.40 VA
Medicamentos Ambulatorios (i) 1.40 UF
4.38 VA 1.75 UF
4.90 VA
4.90 VA
18.01 UF
Atenciones de Urgencia Hospital Clínico U. Católica
Consulta Médica
Exámenes
Hombre Mujer Hombre Mujer Precio Base Plan de Salud
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80 Complementario en UF
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55 Precio Total Plan de Salud Complementario
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60 en UF según Grupo familiar
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55 Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se
bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
7 días Intervenciones quirúrgicas
(*) STAFF Asomeduc, solo médicos adscritos al convenio Asomeduc - Isapre Cruz Blanca.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o
de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
h) La cobertura de prestaciones ambulatorias de día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia
general. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes
definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
Hospital Clínico
Universidad de
Chile
90% Sin Tope90 % Libre Elección
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Para determinar la bonificación preferente se considerará la Habitación Doble estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
70
Prótesis
70% Sin Tope
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) Cobertura preferencial sólo a través de Órdenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
(*)Red Prestadores Ambulatorios: Arauco Salud - Integramedica - Avansalud Providencia - Plusmedica
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
g) Con indicación médica justificada.
70% Staff ASOMEDUC (*)
Hospital Clínico U. Católica
Hospital Clínico U. Católica
90% Staff ASOMEDUC (*)
Psiquiatría Ambulatoria
Honorarios Médicos Quirúrgicos (h)
Psicología Ambulatoria
Procedimientos (c)
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
90% Staff ASOMEDUC (*)
Habitación Doble
Derecho de Pabellón
RUT: _____________________________________
OPTIMUS 8400
Prestadores
Derivados
Hospital Clínico
Universidad de
Chile
Matrimonial
PRESTACIONES HOSPITALARIAS Tope Bonificación
Día Cama
1OT8400108CÓDIGO DE PLAN :
90
Procedimientos (c)
Visita Médico Tratante o Interconsultor (b)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Medicamentos en hospitalización
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el
Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único
de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se
encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la
firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
LUGAR_______________________________________________N° FUN _______________________________________
70% Sin Tope
Hospital Clínico U. Católica
TIPO DE PLAN :
TIEMPOS DE ESPERA
OTRAS PRESTACIONES
NOTAS EXPLICATIVAS
Traslados (g) 70
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope Mensual
Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Laboratorio
70
Fonoaudiologia
Kinesiterapia
RNM
60% Clínica Alemana-C.Santa María
50% Clínica Las Condes
90% Sin Tope
Consulta Urgencia Oftalmológica (e)
Consulta Médica
70 UF x Evento
Rayos Tac - Eco
Hospital Clínico U. Católica
Día Cama Clínica de Recuperación
(j)UF/ Veces Arancel
Libre Elección Cobertura Preferencial (a) Hospital Clínico U. Católica
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Laboratorio
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de
su incorporación.
7000 UF Isapre Cruz Blanca - 20
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Contratante
Unidad
UF
RNM
Cargas
Edad (Años)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90%Sin Tope Red Prestadores
Ambulatorio
30 días
Óptica (f)
2.5 UF
Rayos