Libre Elección
1PD7200120
DEPORTIVO 7200
Puntuación del plan 9,3
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : 1PD7200120 NOMBRE :
INDIVIDUAL GRUPAL
%
de Bonificación
Ampliación de Cobertura
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiología 33.75 UF
Medicamentos
10.80 VA
11.30 VA
2.35 UF
2.85 UF
27.70 UF 83.11 UF
8.05 VA
6.23 VA
2.15 UF
14.40 VA
15.60 VA
15.60 VA
4.98 VA 28.69 UF
4.98 VA
9.78 VA
10.50 UF
10.50 VA
4.98 VA 64.74 UF
4.98 VA
27.70 UF 83.11 UF
8.05 VA
4.98 VA
90 0.54 UF
80 2.15 UF 10.75 UF
0.59 UF
5.53 VA
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1f)
54.00 UF
Sin Tope UF
5.13 VA 2.05 UF
Cobertura internacional
90Box Ambulatorio (2b)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo 100
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Atención Inmediata Recién Nacido
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Quimioterapia (1c)
Sin Tope
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
Sin Tope
AMBULATORIAS
90
Exámenes de laboratorio Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
DEPORTIVO 7200
FUN Nº
Materiales e insumos clínicos
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación
al precio del nuevo plan."
Sin Tope
100
Honorarios médicos quirurgicos Traumatológicos (j)
Procedimientos (1a)
Sin Tope
Sin Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Traslados Médicos (1d)
Consulta médica
Visita por médico interconsultor ( 1b )
Honorarios médicos quirurgicos
Sin Tope
Optica (1h)
Visita por médico tratante ( 1b )
Consultas Pediatría y subespecialidades; Neonatología y
Ginecología
25
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel
Isapre Cruz Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
OTRAS COBERTURAS
Hospitalización Pediatríca o Neonatal
90
Otras prestaciones restringidas neonatales, pediátricas y/o de patologías asociadas al sexo femenino correspondientes a 174 códigos de prestaciones que contemplan una valorización
básica en el Arancel Isapre CruzBlanca - 21, se encuentran contenidas en las siguientes agrupaciones:
Atención de parto o cesárea (7); Atención del recién nacido (10); Atención Pediatrica (24), Deteccion y seguimiento del embarazo y monitoreo fetal (13), Diagnóstico y trataminto de la
patología de mama (22), Estudios diagnósticos y tratamientos de patologías del sistema genito urinario femenino ( 73), Estudios y tratamientos de infertilidad (23), Tratamiento de
esterilización femenina (2).
Sin Tope
Pabellón ambulatorio (2a)
Atención integral de enfermería v nutricionista
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
28.69 UF
Sin Tope
Fonoaudiología
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año
Contrato por
Beneficiario (2C)
TIPO DE PLAN :
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
PARTO O CESÁREA, ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO, PEDIATRICAS Y PATOLOGÍAS ASOCIADAS AL SEXO FEMENINO.
Medicamentos ambulatorios (1g)
Día Cama Psiquiatría (1e)
PRESTACIONES
Kinesiología
Procedimientos
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Radioterapia
Quimioterapia (1c)
Prótesis v Ortesis
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
INDIVIDUAL GRUPAL
%
de Bonificación
Ampliación de Cobertura
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Kinesiología 33.75 UF
Medicamentos
10.80 VA
11.30 VA
2.35 UF
2.85 UF
27.70 UF 83.11 UF
8.05 VA
6.23 VA
2.15 UF
14.40 VA
15.60 VA
15.60 VA
4.98 VA 28.69 UF
4.98 VA
9.78 VA
10.50 UF
10.50 VA
4.98 VA 64.74 UF
4.98 VA
27.70 UF 83.11 UF
8.05 VA
4.98 VA
90 0.54 UF
80 2.15 UF 10.75 UF
0.59 UF
5.53 VA
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1f)
54.00 UF
Sin Tope UF
5.13 VA 2.05 UF
Cobertura internacional
90Box Ambulatorio (2b)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo 100
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Atención Inmediata Recién Nacido
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Quimioterapia (1c)
Sin Tope
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
Sin Tope
AMBULATORIAS
90
Exámenes de laboratorio Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
DEPORTIVO 7200
FUN Nº
Materiales e insumos clínicos
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación
al precio del nuevo plan."
Sin Tope
100
Honorarios médicos quirurgicos Traumatológicos (j)
Procedimientos (1a)
Sin Tope
Sin Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Traslados Médicos (1d)
Consulta médica
Visita por médico interconsultor ( 1b )
Honorarios médicos quirurgicos
Sin Tope
Optica (1h)
Visita por médico tratante ( 1b )
Consultas Pediatría y subespecialidades; Neonatología y
Ginecología
25
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel
Isapre Cruz Blanca - 21. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
OTRAS COBERTURAS
Hospitalización Pediatríca o Neonatal
90
Otras prestaciones restringidas neonatales, pediátricas y/o de patologías asociadas al sexo femenino correspondientes a 174 códigos de prestaciones que contemplan una valorización
básica en el Arancel Isapre CruzBlanca - 21, se encuentran contenidas en las siguientes agrupaciones:
Atención de parto o cesárea (7); Atención del recién nacido (10); Atención Pediatrica (24), Deteccion y seguimiento del embarazo y monitoreo fetal (13), Diagnóstico y trataminto de la
patología de mama (22), Estudios diagnósticos y tratamientos de patologías del sistema genito urinario femenino ( 73), Estudios y tratamientos de infertilidad (23), Tratamiento de
esterilización femenina (2).
Sin Tope
Pabellón ambulatorio (2a)
Atención integral de enfermería v nutricionista
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
28.69 UF
Sin Tope
Fonoaudiología
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá
suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los
siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
de Bonificación
Tope Máximo Año
Contrato por
Beneficiario (2C)
TIPO DE PLAN :
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
PARTO O CESÁREA, ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO, PEDIATRICAS Y PATOLOGÍAS ASOCIADAS AL SEXO FEMENINO.
Medicamentos ambulatorios (1g)
Día Cama Psiquiatría (1e)
PRESTACIONES
Kinesiología
Procedimientos
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Radioterapia
Quimioterapia (1c)
Prótesis v Ortesis
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Fecha : Nombre :
Rut :
0.63
0.80
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Contratante Cargas
Hombre
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Edad años
0 a menos de 2
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.80
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
0.55
0.68
80 y más
0.68
Isapre CruzBlanca - 21Identificación Única del Arancel
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de
cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.- Definiciones
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.- Coberturas
DEPORTIVO 7200
Firma del Afiliado
_______________________________________
Firma Isapre
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
3.10
10 a menos de 15
5 a menos de 10
1.45
1.30
20 a menos de 25
2 a menos de 5
_______________________________________
7000Tope General por Beneficiario en UF (2c)
5.50
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer
día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma
fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos)
tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
i) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el
Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del
artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Modalidad
Arancel
15 a menos de 20
1.75
40 a menos de 45
45 a menos de 50
0.55
1.00
25 a menos de 30
30 a menos de 35
75 a menos de 80
1.1035 a menos de 40
5.50
70 a menos de 75
50 a menos de 55
60 a menos de 65
4.50
2.40
4.30
55 a menos de 60
65 a menos de 70
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) Este plan contempla mayor cobertura para los honorarios médico quirúrgicos asociados a la especialidad de traumatología. Cualquier prestación de honorarios
médicos quirúrgicos efectuada por un traumatologo, que no corresponda a la especialidad (codigos de prestación 21), estará afecta a la cobertura de honorarios
médicos generales.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
Fecha : Nombre :
Rut :
0.63
0.80
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Contratante Cargas
Hombre
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Edad años
0 a menos de 2
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.80
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por
menos de 4 horas.
0.55
0.68
80 y más
0.68
Isapre CruzBlanca - 21Identificación Única del Arancel
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de
cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.- Definiciones
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.- Coberturas
DEPORTIVO 7200
Firma del Afiliado
_______________________________________
Firma Isapre
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
3.10
10 a menos de 15
5 a menos de 10
1.45
1.30
20 a menos de 25
2 a menos de 5
_______________________________________
7000Tope General por Beneficiario en UF (2c)
5.50
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer
día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma
fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos)
tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
i) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de
amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el
Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del
artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Modalidad
Arancel
15 a menos de 20
1.75
40 a menos de 45
45 a menos de 50
0.55
1.00
25 a menos de 30
30 a menos de 35
75 a menos de 80
1.1035 a menos de 40
5.50
70 a menos de 75
50 a menos de 55
60 a menos de 65
4.50
2.40
4.30
55 a menos de 60
65 a menos de 70
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
j) Este plan contempla mayor cobertura para los honorarios médico quirúrgicos asociados a la especialidad de traumatología. Cualquier prestación de honorarios
médicos quirúrgicos efectuada por un traumatologo, que no corresponda a la especialidad (codigos de prestación 21), estará afecta a la cobertura de honorarios
médicos generales.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.