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Libre ElecciónCódigo 1PG5E70317

BE CLEVER PROTEGIDO 5E 7000

Puntuación del plan
5,4

Plan no comercializable.

Desde

$127.711/mes

3,10 UF
CÓDIGO DE PLAN : 1PG5E70317 NOMBRE :
TIPO DE PLAN :

% de Bonificación

Día Cama Especialidades
12.00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
16.00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios
16.00 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia
6.00 UF
Día Cama Otros
12.00 UF
Derecho de Pabellón
5.00 VA
Exámenes de laboratorio
2.40 VA
Histopatología
2.40 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
3.30 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
2.64 VA
3.50
VA
Medicamentos (1.k)
80.00 UF
60.00
UF
4.50
VA
1.00
UF
1.00
UF
Kinesiología
3.50 VA 6.83 UF
Drogas Biológicas
14.00 UF 42.00 UF
14.00
UF 42.00 UF
2.80
VA
4.48
VA
2.00
VA 3.48 UF
Consulta médica
0.70 UF
Consulta Oftalmológica
1.00 UF
Consulta de Urgencia (1.a)
1.00 UF
Exámenes de laboratorio
2.00 VA
Histopatología
2.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
2.30 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
1.84 VA
Radioterapia
2.20 VA
Procedimientos (1.c)
2.20 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b)
2.30 VA
Pabellón ambulatorio (1.b)
3.00 VA
Prótesis y Órtesis
2.00 VA
Atención integral de enfermería (2.f)
2.20 VA
Fonoaudiología
2.00 VA 3.48 UF
Consulta Psiquiatría
0.60 UF
Psiquiatría Ambulatoria
3.00 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
3.00 VA 6.00 UF
Kinesiología
2.00 VA 3.90 UF
Quimioterapia (2.g)
6.65 UF 19.95 UF
Atención integral de nutricionista (2.f)
2.20 VA 6.60 UF
40
1.00 VA 7.00 UF
1.00
VA 4.00 UF
1.00
VA 12.00 UF
70
3.00 VA 6.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e)
20.00 UF
3.00
UF
3.00
UF
PET-CT

Óptica (1.i)
1.01 UF 1.01 UF
4.48
VA
20.00
UF
12.00
VA
70

Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

UF

Sin Tope

Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
40
Prestaciones Fertilización PAD (1.g):

Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.d)

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.

Cobertura internacional (1.j)

100

Medicamentos ambulatorios (1.h)

OTRAS COBERTURAS

Sin Tope

25% de la Cobertura General del Plan

Día Cama Psiquiatría

Sin Tope

6.00

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.

Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.d)

Día Cama Clínica de Recuperación

AMBULATORIAS

Visita por médico interconsultor (1.d)

BE CLEVER PROTEGIDO 5E 7000

Procedimientos (1.c)
100
Materiales e insumos clínicos (1.k)

Traslados Médicos (1.f)

Fonoaudiología

Honorarios médicos quirúrgicos

Sin Tope

INDIVIDUAL
FUN Nº
Tope Máximo Año
Contrato por Beneficiario
(2.a)

Tope
de Bonificación

Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis

PRESTACIONES

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Traslados Médicos (1.f)

80
Sin Tope
Visita por médico tratante

Quimioterapia (2.g)

Box Ambulatorio (1.b) (2.e)

Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas

Prestaciones Dentales PAD (1.l):
CÓDIGO DE PLAN : 1PG5E70317 NOMBRE :
Hombre
Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2
1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5
0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10
0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15
0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20
0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25
0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30
0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35
1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40
1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45
1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50
1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55
1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60
2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65
3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70
4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75
4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80
5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Isapre
Firma del Afiliado
Fecha :
Nombre :
Rut :

Huella Dactilar

Contratante

Isapre CruzBlanca - 31

$

1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

1.h) La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 1PG5E70317

Contratante

Tope General por Beneficiario en UF (2.a)

Modalidad Arancel

Edad (Años)
Cargas
3000

1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.

3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre
el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.

2.d) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.

1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.

2.g) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.

2.- Definiciones

2.e) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.

VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.

1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja

1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries en una o mas piezas dentales.

3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.

2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
red que determine la isapre.

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.

3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.

1.- Coberturas

2.b) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el
régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha
de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.

1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.

NOTAS EXPLICATIVAS

2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para:
-Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-
diabetes.
-Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

2.a) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.

1.a) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de
laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.).

1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.

1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo
familiar

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)

Identificación Única del Arancel (4.a)

BE CLEVER PROTEGIDO 5E 7000