Nombre:BE CLEVER PROTEGIDO N 70Z 9000 219FUN N°: Código:1PG7Z90219Tipo de Plan:INDIVIDUAL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD LIBRE ELECCIÓN PRESTACIONES% de bonificaciónTope de bonificación Tope máximo año contrato por beneficiario(2.a) HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Día Cama Especialidades100% Sin Tope Libre Elección 90% Sin Tope Clínica San Carlos de Apoquindo, U. de Los Andes 70% Sin Tope Clínica Alemana 50% Sin Tope Clínica Las Condes (SR) 50% Sin Tope Prestadores Nuevos (1.l) Sin Tope Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios Día Cama Cuidados intermedios Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Día Cama Otros Derecho de Pabellón Exámenes de laboratorio Histopatología Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Kinesiología y fisioterapia6.80UF Medicamentos (1.k) Sin Tope Materiales e insumos clínicos (1.k) Honorarios médicos quirúrgicos 100% 5.10VA Visita por médico tratante1.80UF Visita por médico interconsultor (1.d)1.80UF Procedimientos (1.c)4.50VA Drogas Biológicas18.00UF54.00UF Quimioterapia (2.g)18.00UF54.00UF Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis7.15VASin Tope Traslados Médicos (1.f)5.52VA Fonoaudiología4.20VA6.30UF AMBULATORIAS Consulta médica (1.a) 85% 2.00UF SinTope Consulta Oftalmológica2.00UF Consulta de Urgencia (1.a)2.00UF Exámenes de laboratorio3.50VA Histopatología3.50VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)3.80VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)3.00VA Radioterapia5.00VA Procedimientos (1.c)5.00VA Honorarios médicos quirúrgicos (1.b)5.20VA Pabellón ambulatorio (1.b)5.00VA Prótesis y órtesis8.25VA Atención integral de enfermería (2.f)5.00VA Fonoaudiología4.20VA6.30UF Consulta Psiquiatría1.20UF12.00UF Psiquiatría Ambulatoria1.20VA Consulta Psicología-Psicología Ambulatoria6.00VA12.00UF Kinesiología y fisioterapia6.00VA30.00UF Quimioterapia (2.g)18.00UF54.00UF Atenciónintegral de nutricionista5.00VA15.00UF Prestaciones dentales (PAD) (1.k)40%1.00VA7.00UF Prestaciones Fertilización PAD (1.g): Tratamiento Fertilización asistida baja complejidadHombre40%1.00VA4.00UF Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer12.00UF PRESTACIONES RESTRINGIDAS Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas85%3.80VA12.00UF Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e) 100% 26.00UF Sin TopeDía Cama Psiquiatría3.80UF Día Cama Clínica de Recuperación3.80UF Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) (2.d)25% de la cobertura general del plan OTRAS COBERTURAS Óptica (1.i) 80% 1.80UF1.80UF Traslados médicos (1.f)5.52VASin Tope Medicamentos ambulatorios (1.h)35.00UF Box ambulatorio (1.b) (2.e)Sin Tope Cobertura internacional (1.j) La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario deUF1.000 Ver Notas explicativas del plan de salud para la aplicación de la cobertura libre elección.
Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLADACTILAR AFILIADO Firma Representante ISAPRE Nombre Rut Fecha Nombre:BE CLEVER PROTEGIDO N 70Z 9000 219 Código:1PG7Z90219 PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Precio Base Precio Total según composición del grupo familiar TABLA DE FACTORES N°537 Edad (Años)ContratanteCargas HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Identificación única del arancelIsapre CruzBlanca–31Modalidad Arancel$ Tope General por Beneficiario en UF5000
Nombre:BE CLEVER PROTEGIDO N 70Z 9000 219 Código:1PG7Z90219 PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD LIBRE ELECCIÓN ANEXODEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN NOTAS EXPLICATIVAS 1) Coberturas 1.a)Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a laconsulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.). 1.b)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general,estosítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. 1.c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de loshonorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 1.d)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 1.e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento. 1.f)La cobertura de traslados médicos seotorga sólo con indicación médica justificada. 1.g)Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja. 1.h)LacoberturadeMedicamentosAmbulatorioscorrespondesóloenatencióndeurgencia,cirugíaambulatoria,y procedimiento de ortopedia y traumatología. 1.i)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, acada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.j)Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pagoque se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 1.k)Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries en una o más piezas dentales. 1.l)Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha posterior a la de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al04/02/2019. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores obtendrán la bonificaciónque se indica para éstos en el plan, y que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias. 2) DefinicionesVA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento. Clínica Las Condes (SR): Sólo por reembolso 2.a)El tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuarioaño son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de saludy la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libreelección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 2.b)Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesionalmédico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 2.c)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la red que determine la isapre. 2.d)Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico,sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica, Metabólicay Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo. 2.e)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos oterapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLADACTILAR AFILIADO Firma Representante ISAPRE Nombre Rut Fecha 2.f)La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/oretiro de catéter o sonda. 2.g)Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar 3.a)Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tengael último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. 3.b)Para el pago de la cotización: Si el precio estáexpresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mesanterior en que se devenga la remuneración. 4) Reajuste del arancel de prestaciones El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá serinferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.