Precio Base Plan de SaludComdementarioen UFPrecio Total PlandeSelud Complementarioen UF seg0n composici6n del oruoofamiliat TABTADEFACTORES SEXO EDADNO537 EdadaiosContratanteCargas HombreMuierHombreMujer 0amenosde21.801.801.801.80 2a menosde50.950.800-80o77 5a m6nosde100.75.550-630.55 10 amenos de150.65.550.550.55 15a menos de 200.60.700.550.60 20 a menos de 250.70't 550.580.92 25amenos de 300.802.150.681.5 30amenos de 35'1.003.301.00 35amenosde40103.051-65 40amenosde451-302.401-31.55 45amenos de 501.452.451.45'1.60 50amenos de 55't.752.701.751.90 55amenos de 602.403.202.402.10 60amenos de 653.t03-503.t02.50 65 e menos de 704.303.704.303.00 70amenos de 754.503.804.503.25 75 emenos de 805.s04.505_504.50 80y mas5.504.905.504.50 ldentificaci6ntlnicedelArancellsapreCrlzBlanca- 20Modalidad ArancelUF Tope General por Bgnoficie.io6flUF7000 ANEXO DEL PLANDESALUD COI,|PLEIIIENTARIOI PI-ATINIUM LIBRE7.1{ l.-Cobcatuaaa a)Se excluyedelacoberfuaalibaeelecci6n las presl,acionesaefedda6 alembarazo ( parto, cesdrea,i depaatoprematurooaborto).Cadaunadelos gastosErsociadosa esto€ diagn6sticcs,e$aren aft paralaLibre Elecci6n. Se dejaconstanda quepaaaeste lipodePlan€3, no sere apficabl€ la cob€r N"18.S33 b) La llnea de cobertura"procedimienlos"(diagnd'slicos y/oterrpeulicos)eaaplktable excluaivamen que realizalaatenciiin. c) Sebonifcaravisita inlerconsultors6lo con indicaci6n del mddicot'aianle. d) Esta cobertura serefieaes6loalasdaogascitot6xicas adminisbadasencidosdequimioterapia. e)Lacoberturadetraslados mddicoa se oto.gaE6locon indicaci6n mddica juslificada- tEltope anual indicado parapsiquiabia ho€dtalizadaincluye cualquier otra prestaci6n deleespec& g)Lacoberfura por este concepio conespondes6loenatencr6ndeuqencia,cirugia ambulatoria, yt h) Para obtenerlacoberturedeLenles Oplicos (Cristalea y/oL€nt*decontaaro), se exigire receta( bonificaci6n.Loanterior conlasola excepci6n del reembolso de lentesdepreabicia. 2,-Detlnlclor|cr a)La coberturadeprqstacion€sambulatoda8de dlacama, derechodepabell6nyhonorariosme( asociadasaun pabell6n 5 o superbr y/ousodean€atosia 06neraly/o lautilizeci6ndeun dlaca hospitalizada. b) Box ambulatoaio conespondeacama, sill6n, camillauofoulilizado enunestablecimienb asister 4horas. c)Tanto el tope gen€ral anu€l por beneftcia.io, como los rnontos maximo usuerioaioson Unbosyc velor indicado rige p€racadabeneficiaaiopofafio devigenciradebeneficios. Labonifcaci6n conesl delafliado- Cuando la suma de labonilicaci6nen un a6o s€aioualaltope,adicara laregladeb dispueslo enelerlidrlo1S0del DFLN'1de2005,detemlndndosedee€tafo.mael nuevo copago d d) Lasgarantias Erplicitas enSalud (GES) y coberturaadijonalpara enturmedadescatastdfices nacionalquefoamenpafte delaRedde la lsapre. 3.-V.lordeconveEi6ndc la unldaddefomchtoautlliz.r a)El precio delPlansepagaaaen pesos. Para sucdlarrloseconsideaaelvalordela uFdelUllimodi a.-Reaiu3L dolarrnceldepreataclon6. a) El aaanceldepre€tacionespoddserreajustadoy/omodificadodenfod€lmesde€nerode ca( marzosoulente. Sinperjuiciodeloanterior, lalsapreest,fa@lt€dapara incorpoaar nuevas prest, entaran en vigencia6lmessiguientedesuincorporacid,n. Independientedeloantedoalalsapre Fonasa modalidad libre elecci6n realice dichos cambios- Firmalsepre Fecha:Noanbre: Rut I I rirmadetAfitiadoI I UODALIDAD LIBREELECCI6NI olI rborlo, embarazo ectdpico, hospitali2eci6n por diagndslicoCean€nazal dosauna coberturadeun 2570d6 loostipuladoen elPlandeSatudl Ura proporcionalque aludeelinciso lldel a.tlculo 33letra0de laLeyl t€ para la bonmcaci6ndelos honorariog delprofesbnato ta instituUOnl I ,{ idad que se otorgue durantc la hospitalizaci6n. ,rocedimiero deorlopediaytraumatologle.I onlaindicaciinmedicarespec-liva,a cada beneficiario quesoliciteI I I licosquiru.gicosd€nnidas,s6lo or,erapareintorv€ncionesquinirgicasl napor/thorasom6stendr6n lacoberlu@ equiyelenlealaatencjonl cial,con fines diagndsticosoterepeudcos, que se utitice por menosOel o.hpr€nd€nlEtsbonificac&esdelasp€stacionosportiUreefeU6n-Ell ronde a la diterencia entre elprecb de laprestaci6n menos elcopagol onificaci6ndetdoblepisominimo decoberturaleSaldeadredoabl CAECssotorgard 6olament6enprestadoresubicadosen ellenibriol Idel mes al qtr€ coflespondadevengar lacotizaci6n.I haho,y106cambiosentraranenvig€nciaaconlar oetprimerAaoel |oon€s al arancsl en laoporfunidadqueestime conveniente,lasquel deberimodiflcar suaranc€l €n la misma fedta,en que ei arancell
al .air,cruzBlancar a) AI{EXON'1-1*74J'o211 PLANPLATIiIIUIIUBRETIOO SELECCI6TD€ PRESTACIOI{ESVALORIZADAS Nota (A):Ptaatacion*conlopoanual -PsiquialrlaAmbulatoda - Ejercidosr*piBtotiosy reeducaci6flmoliz Nota{B):Top.d6Uedidmcnto.ym.btl.l4cllnlco! Sedeierminadea.lerdoa1tope por €venio deHo3pibli2aci6n ISAPRECRUZ BLANCAS.A. L %Bonlt 25 9 SinTooo 25 m, 6.4@.519 00 9014 769-070 t65 0 4/49.16{) f---6-I-snrop.----] l--T-fic--] *BonitToprl &) ao 80 FECIIA FUN o!rsociadoe.d6to.flin.do.pradidoatr !aBorif *BonilTop.t uF11-25 uF38.25 oh(c):Re.lulttbilld.d Los vatores cont€mplados€n6stacsdilafemncalcriadosal1" deFebremde2011poaloquepodrrnetp€tim€ntarvariadorEs d€arotdoalm6canBmocl€ r€ejustabilidad contemptadoenso contraro. Arancet expresadosnl.rFys€ reajusla 3eg0n valor de laUFdel 0ltimo dla delm€€entetioralas pr€stacione3. I{OTA (D}:Cob.rb.rRelttlngld.: se€xdtyede|acobdt'a|br€ded'inl'6p.s5|adonBr€fe.ida3a|&barazo(pa.to,casarea,ahodo,€mbarazogCtddco'ho6I'tdE!cimPordagn6slbodemenazadeaoa)' cadaUnade|o5ga5tca6o.iadosa6io6diagn66tis.ed'andeclca!mcot'Grfr.deun25%do|oestiFt'doe'|dPlgndssdudparahUbfeE|€c{iin.sedsjaco.dandaqe3btPde Phnes,nos€naplicablelacobertuEpropodmd qEdd€slifti$llddarticulo33tetr.0de laL3vN"i3sil3 li|Ora(E): B€nefrcio€e.ocl.dored.t.m'|rd6pr.ttdoru.: 4a1,5,57 90.464 .629 a m 80t m 80 m 802 a0 80 80 254,@ 127 aa71.136 ial 80I m FlrmayImbrelsapre