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Libre ElecciónCódigo 1PL7400211

PLATINIUM LIBRE 7400

Puntuación del plan
No analizado

Plan no comercializable.

Desde

$245.110/mes

5,95 UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Q
r. rooluoro uene e|.Ecctott
c6otco DE PtlN : 1PL74iJ,0211 NOI|ERE : PLATINIUM LIBRE TIOO
TIPCI OE PLAN : tioMDu f, GRUPAI
@ocEsAREAABoRTo,ExBARAzoEcYoP|co'HosP|TAJzAG|ol|PoRAxEl.AzADEPARToPREIATuRo
O ABORTO.
a co&aniB b solicjte. a condlci6n quren_la OedaEcidn do Embarazo que €ste(a)
debera3U3c'i5ircon*te36|oobji!to'.ecd8igneque|acod?aIbob€n€fciaria,36gdns€ae|ca3o.noseen@€'|t..ernt,aEzada.E|0a)coli:antetcodr,(|ea(a|me'
entre los agui€otes plane6 de selud:
i)Unplande3a|udquemanl€n9a|aequiva|e'lcia€nFecioconequelque6eEemp|a2ayques€t'sia!a|aobert,€deF's'toEqu€.ida.casoene|oE|podr5neleU8|Gajusb3
que conespon dan en r€laci6n a 106 |e6tante3 benelidos del nue\ro phn.
ii)tJnp|ande6a|udqUemantenge|GberEfoo6ddp|anqUe3es$tityeyqueotdgueoeUme.e|acobe'tUEdepario,casoene|dalpoddnrea||2€rE€|o34u3l€3Frlin6ote6
Fle.i6n el nEdo del nuevo olsn-'
PRESTACIOI{ES ?6 dG Bonflc.cl6r Top. d. Bonlflc.cl6r Topc Ltuhno Afio Contr.to por
Baneflcbdo
HOSPITAI-ARIAS Y CIRUGTA IAYOR AflBULATORIA
Lr|' Cama
Dle c€ma cuidado6 intensivoa o cdDnedos
Oia cama cuidados intermedio3
Dereclo de Pabell6n
ExSme|r€ de laboreloaio
lmagenologfa (RayG; Scennef EcotomogEfa)
lmagenologfa (R*onencje Nudea. Magnelica)
Kinesiologia
\ccedirnienbs (1b)
edicanentos
Materiale3 e insumos dlnicos
Honorados m€dicos quirurglcos
vbila por m6dico fatahte ( 1 c )
Vlsita por m6dico interconsultd ( lc )
Quimiotera a (1d)
Protesis, 6ate3is y elementos de osteoclni$is
TEslarloa M6dicos ll e)
90
Sin Tope
Sin Tope
45.0C UF
Sin Tope
11.00
215 UF
2.45 UF
80 27.8 UF 42.3S UF
7.00 Sin Top6
5.87
A,.BULATORI,AS
E)dmeaEs de laboaeiodo
lmegenologla (Reyos: Scannei Ecoto.nograf a)
lmaoenoloola tResonanoa ude€.Maqnelha)
80
2.25 UF
Sin Tope15.60
16 90
ra 90
onorario€ m6dicos quirurgicos (2a)
ox Ambuhto.io (2b)
abell6n ambulatorio (2e)
onoaudiologfa
tdioterapia
Jimlob6pia (td)
r6tg3E v Ortesia
i.n.i6.r krleorrl d€ .nbrmerla v.utidottute
540 3A 2a UF
5.tlo
Siin Tope9.78
11.38 UF
11.38
5.,() 70.11 UF
5.,i0
27 a6 UF 42.38 UF
7_OO Sh ToF
5.40
FIIIT':TII NF FART.I CES REA AAORTO {.
Dfa cama Mel€rnldad
Pabell6n
Mcdbamentos e Inaumc hosPibladoa
Hinorad6 Medlcos
25 Sh Top€ Sir ToF
2.f5
PRESTACIOI{ ES RESTRII{GIDAS
Psiquialr{a o PsiatlogieAmbulatorie
iiedlcamentos etr hospiblizaci6n Psiquiiltica (10
Medicementos en hospitbllzaci6n Psiquietica (10
Dia Cama Priquialrla (10
Dia Came Clinlca de ReoDerao6n
2.25 UF 11.25 UF
25 Sin Tope 38.25 UF
54_OO UF
OTRAS COBERTURAS
M€dicement6 ambuhbrios (1 g)
ODiba (1h) 80 Sln Too€ UF Sin Tope
5.13 2.O5 UF
Cob€rfu€ intemadonal
@nificaci6n y bpes ite la Ub.e Elecd6n. llo apllcan las coberfuras prolorattes y este
abda a un topo anual por benefciarb de UF1000. La cob€rfura Internacional ds lo€ liems definldo6 co|rro "Sln Tope' sn la Libae Elecci6n. iendrd
un tope d6 10 veces el Aranc€l lsapre Cauz Blanca - 20- Paaa obtsflsr la coboftrE, el benefciario deber6 cefiiase a lo s€fielado 6n la l6lra b) del
artdllo 1 0" ds las Condicion€6 g€nerales d€l Contrato de Salud Pr€vislrnal. En ca6o de doolmenios yro compmbentes de p60o que 5e presontetl
eiidiomasoxlEnie'osdistittto5ddinqles.debefdnedresaEeducidcparap.ocede.a|iquida<jL
Precio Base Plan de Salud Comdementario en UF Precio Total Plan de Selud Complementario en UF seg0n composici6n
del oruoo familiat
TABTA DE FACTORES SEXO EDAD NO 537
Edad aios Contratante Cargas
Hombre Muier Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0-80 o77
5 a m6nos de 10 0.75 .55 0-63 0.55
10 a menos de 15 0.65 .55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 .70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 't 55 0.58 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.5
30 a menos de 35 '1.00 3.30 1.00
35 a menos de 40 10 3.05 1-65
40 a menos de 45 1-30 2.40 1-3 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 '1.60
50 a menos de 55 't.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3. t0 3-50 3. t0 2.50
65 e menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 e menos de 80 5.s0 4.50 5_50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
ldentificaci6n tlnice del Arancel lsapre CrlzBlanca - 20 Modalidad
Arancel UF
Tope General por Bgnoficie.io 6fl UF 7000
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COI,|PLEIIIENTARIO I
PI-ATINIUM LIBRE 7.1{
l.- Cobcatuaaa
a)Se excluye de la coberfuaa libae elecci6n las presl,aciones aefedda6 al embarazo ( parto, cesdrea, i
de paato prematuro o aborto). Cada una de los gastos Ersociados a esto€ diagn6sticcs, e$aren aft
para la Libre Elecci6n. Se deja constanda que paaa este lipo de Plan€3, no sere apficabl€ la cob€r
N"18.S33
b) La llnea de cobertura "procedimienlos" (diagnd'slicos y/o terrpeulicos) ea aplktable excluaivamen
que realiza la atenciiin.
c) Se bonifcara visita inlerconsultor s6lo con indicaci6n del mddico t'aianle.
d) Esta cobertura se refieae s6lo a las daogas citot6xicas adminisbadas en cidos de quimioterapia.
e) La cobertura de traslados mddicoa se oto.ga E6lo con indicaci6n mddica juslificada-
t El tope anual indicado para psiquiabia ho€dtalizada incluye cualquier otra prestaci6n de le espec&
g) La coberfura por este concepio conesponde s6lo en atencr6n de uqencia, cirugia ambulatoria, y t
h) Para obtener la coberture de Lenles Oplicos (Cristalea y/o L€nt* de contaaro), se exigire receta (
bonificaci6n. Lo anterior con la sola excepci6n del reembolso de lentes de preabicia.
2,- Detlnlclor|cr
a) La cobertura de prqstacion€s ambulatoda8 de dla cama, derecho de pabell6n y honorarios me(
asociadas a un pabell6n 5 o superbr y/o uso de an€atosia 06neral y/o la utilizeci6n de un dla ca
hospitalizada.
b) Box ambulatoaio conesponde a cama, sill6n, camilla u ofo ulilizado en un establecimienb asister
4 horas.
c) Tanto el tope gen€ral anu€l por beneftcia.io, como los rnontos maximo usuerio aio son Unbos y c
velor indicado rige p€ra cada beneficiaaio pof afio de vigencira de beneficios. La bonifcaci6n conesl
del afliado- Cuando la suma de la bonilicaci6n en un a6o s€a ioual al tope, adicara la regla de b
dispueslo en el erlidrlo 1 S0 del DFL N' 1 de 2005, detemlndndose de e€ta fo.ma el nuevo copago d
d) Las garantias Erplicitas en Salud (GES) y cobertura adijonal para enturmedades catastdfices
nacionalque foamen pafte de la Red de la lsapre.
3.- V.lor de conveEi6n dc la unldad de fomchto a utlliz.r
a) El precio del Plan se pagaaa en pesos. Para su cdlarrlo se consideaa el valor de la uFdel Ullimo di
a.-Reaiu3L dol arrncel de preataclon6.
a) El aaancel de pre€taciones podd ser reajustado y/o modificado denfo d€l mes de €nero de ca(
marzo soulente. Sin perjuicio de lo anterior, la lsapre est, fa@lt€da para incorpoaar nuevas prest,
entaran en vigencia 6l mes siguiente de su incorporacid,n. Independiente de lo antedoa la lsapre
Fonasa modalidad libre elecci6n realice dichos cambios-
Firma lsepre
Fecha : Noanbre :
Rut
I
I
rirma det Afitiado I
I
UODALIDAD LIBRE ELECCI6N I
ol I
rborlo, embarazo ectdpico, hospitali2eci6n por diagndslico Ce an €nazal
dos a una cobertura de un 2570 d6 lo ostipulado en el Plan de Satudl
Ura proporcional que alude el inciso ll del a.tlculo 33 letra 0 de la Leyl
t€ para la bonmcaci6n de los honorariog del profesbnat o ta instituUOnl
I
,{
idad que se otorgue durantc la hospitalizaci6n.
,rocedimier o de orlopedia y traumatologle. I
on la indicaciin medica respec-liva, a cada beneficiario que solicite I
I
I
licos quiru.gicos d€nnidas, s6lo or,era pare intorv€nciones quinirgicasl
na por /t horas o m6s tendr6n la coberlu@ equiyelenle a la atencjonl
cial, con fines diagndsticos o terepeudcos, que se utitice por menos Oel
o.hpr€nd€n lEts bonificac& es de las p€stacionos por tiUre efeU6n- Ell
ronde a la diterencia entre el precb de la prestaci6n menos el copagol
onificaci6n det doble piso minimo de cobertura leSal de adredo a bl
CAEC ss otorgard 6olament6 en prestadores ubicados en el lenibriol
I del mes al qtr€ coflesponda devengar la cotizaci6n. I
h aho, y 106 cambios entraran en vig€ncia a conlar oet primer Aa oel
|oon€s al arancsl en la oporfunidad que estime conveniente, las quel
deberi modiflcar su aranc€l €n la misma fedta, en que ei arancell
al
.air, cruzBlancar
a)
AI{EXON'1- 1*74J'o211
PLAN PLATIiIIUII UBRE TIOO
SELECCI6T D€ PRESTACIOI{ES VALORIZADAS
Nota (A) : Ptaatacion* con lopo anual
- Psiquialrla Ambulatoda
- Ejercidos r*piBtotios y reeducaci6fl moliz
Nota {B) :Top. d6 Uedidmcnto. y m.btl.l4 cllnlco!
Se deiermina de a.lerdo a 1 tope por €venio de Ho3pibli2aci6n
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
L
%Bonlt
25
9
Sin Tooo
25
m,
6 .4@.519
00
90 14
769-070
t65
0
4/49.16{)
f ---6-I-snrop.----]
l--T-fic--]
*Bonit Toprl
&)
ao
80
FECIIA
FUN
o! rsociadoe . d6to.flin.do. pradidoatr
!aBorif
*Bonil Top. t
uF 11-25
uF 38.25
oh (c) : Re.lulttbilld.d
Los vatores cont€mplados €n 6sta csdila femn calcriados al 1" de Febrem de 2011 poa lo que podrrn etp€tim€ntar variadorEs d€ arotdo al m6canBmo cl€ r€ejustabilidad
contemptado en so contraro. Arancet expresado sn l.rF y s€ reajusla 3eg0n valor de la UF del 0ltimo dla del m€€ entetior a las pr€stacione3.
I{OTA (D} : Cob.rb.r Relttlngld. :
se€xdtyede|acobdt'a|br€ded'inl'6p.s5|adonBr€fe.ida3a|&barazo(pa.to,casarea,ahodo,€mbarazogCtddco'ho6I'tdE!cimPordagn6slbodemenazadeaoa)'
cadaUnade|o5ga5tca6o.iadosa6io6diagn66tis.ed'andeclca!mcot'Grfr.deun25%do|oestiFt'doe'|dPlgndssdudparahUbfeE|€c{iin.sedsjaco.dandaqe3btPde
Phnes, no s€n aplicable la cobertuE propodmd qE dd€ sl ifti$ ll dd articulo 33 tetr.0 de la L3v N"i3 sil3
li|Ora (E) : B€nefrcio€ e.ocl.dor e d.t .m'|rd6 pr. ttdoru.:
4a1,5,57
90.464
.629
a
m
80 t
m
80
m
80 2
a0
80
80
254,@
127
a a71.136
ial
80 I
m
Flrma y Imbre lsapre