Libre Elección
1PP7400211
PAMPA 7400
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
rpeu*ut PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
r. IoDAL|DAD LIBRE ELEccl6N
CODIGO DE PLAN : 1PP7400211 TOIBRE PAMPA 7.O0
rmDE PLAN I crupd FUN l{'
UBREELECCIOX I
----- .)tEzOilAtloRTE I
NAC|()MI- R€gbr|.rlrlVYXV
'ta Boril.
ITOSPTUNNS V CIRUGI,A ]SAYOR AIBULATORIA
Dia Cama Espeoalidades
Dia cama dridados intenlivos o coaonadoa
Dia cama clidados intenrEdios
Dia Gama sala cuna_Fotote6pia
Dia cama ottos
OeEcho de Pat€ll6n
Procedimieni6 Diagndstlcos o TeraP€utc$ (c)
Kinegiterapra
Laboratorio
lmaqemtogis (Rayos; Scsnne[ Ecoto.nooraf e)
lmagenologia (R*onancja Nuclear Magnelica)
[ledicamentca en hospitalizaci6n
Matedales Clinico6 e Insumos
I r"* uao,- r""r* (o)
I v.ita ueaico tnterconsuttor (b)
90
9.30 UF
15.90 UF
15.90 UF
/1.05 UF
9.30 VA
2.ZA VA
2.2$ VA
2.51 VA
2.51 VA
2.57 VA
84.m UF
/L& lF
1-25 VF
1.25 UF
100
t0.21 uF
17.67 UF
17.67 t F
10.21 vA
2.26 VA
2.26 VA
2_51 VA
2.57 VA
2.57 VA
8,1.00 UF
22fi UF
1.25 UF
1.25 UF
Sin Tope
Sin Tope
Pr6tesb y Ortaris
Traslados (h)
Drogas Citot6xicaa Administadas eo Cldo6 de QuimioteEFia L:_i 2.U VA
10.67 UF
80
2.04 VA
16.67 UF
Sin Tope
'RESTACIONES AIIBULATORIAS
Consulta M6dica
con$lia Urgenda Y Ofralmol6glca (0
Honor.rioo M6dlc$ Ambulatorio6 (i)
Box ambllelorio (ll
Dercd|o de Pabellm (l)
Procedimientos (c)
teboralorio
lmagenologla (Ra!'os; scanner Ecotomograf a)
lmagenologla (Resooancia Nudeer tiiagneft a)
Fnesiterapia
;onoaudiobgh
Radioierapie
.'1, v riddi3t
70
1.25 UF
t./Kt uF
0.30 vA
2.Zs VA
2.26 VA
z.m vA
226 VA
80
1.25 UF
1./(} UF
2.20 VA
2.23 VA
2.26 VA
2.26 VA
2.2A VA
Sln Tope
Sjin Top€
Pr6iesis y Ortesis
Drogas Citot6rica3 Administ-adas en Cidos de Quimioietapia 80 10.07 uF 80 2.6/t VA
16.07 UF
Siin Top€
5n.oo uF
;EEerA.:r.'trrFg pFsrRtNGtDAs
ConBlllta P6iqulafla
Psiquiatria Ambulatoia
Con$ib Psicologle - P6icolosla A4q1ql9-
70
1.25 irF
6-25 VA 80
1.25 UF
0.25 VA
6-25 UF
625 uF
DIa cama P3iquiaffe (d)
luedicam€nlos en Hoqitalizaci6fl Pstui6bic€ (. I
PrBtaciones Psiquieuica3 Ho6pibllzadas (d)
nt, c.mr cllnica d6 Rea Derdar6n
9{t
2.55 UF
2t.m uF
t0.20 vA
s_30 vA
100
2.fi5 uF
21.00 uF
10.20 vA
25 50 t F
25.50 UF
25.53 UF
.!TCAS .:'IBFRTIIRAS
optjca (S) 80 2_(x) vA EO 2.00 vA
fo :1.11 UF 80 a.tl uF Sin Tope
@de borifcaci6n y top6 de la Libre Eleccidn_ No
rpllcan la3 cobertl|es ptGter€r e3 y €sti aiecta a un bp€ anu€l por beneficiario de UFlooo PttE
obtener|acobefura,e|ben€ficiariodebericcfi|ls€abs€fie|ado€n|a|etreb)de|arilc!|o1o.de|43
condicio.l€6genera|esde|contratodesa|udProvis|ona|.Encasod€doq,rlre'nosy/oco.nprobanl€{
de pago que se p.€senieo en idiolrtas dblintos del ingh8. deberen enu€gErse traducidoo par€
orEede. a su liouldaci6n
Cobertnra intemacional
r. IoDAL|DAD LIBRE ELEccl6N
CODIGO DE PLAN : 1PP7400211 TOIBRE PAMPA 7.O0
rmDE PLAN I crupd FUN l{'
UBREELECCIOX I
----- .)tEzOilAtloRTE I
NAC|()MI- R€gbr|.rlrlVYXV
'ta Boril.
ITOSPTUNNS V CIRUGI,A ]SAYOR AIBULATORIA
Dia Cama Espeoalidades
Dia cama dridados intenlivos o coaonadoa
Dia cama clidados intenrEdios
Dia Gama sala cuna_Fotote6pia
Dia cama ottos
OeEcho de Pat€ll6n
Procedimieni6 Diagndstlcos o TeraP€utc$ (c)
Kinegiterapra
Laboratorio
lmaqemtogis (Rayos; Scsnne[ Ecoto.nooraf e)
lmagenologia (R*onancja Nuclear Magnelica)
[ledicamentca en hospitalizaci6n
Matedales Clinico6 e Insumos
I r"* uao,- r""r* (o)
I v.ita ueaico tnterconsuttor (b)
90
9.30 UF
15.90 UF
15.90 UF
/1.05 UF
9.30 VA
2.ZA VA
2.2$ VA
2.51 VA
2.51 VA
2.57 VA
84.m UF
/L& lF
1-25 VF
1.25 UF
100
t0.21 uF
17.67 UF
17.67 t F
10.21 vA
2.26 VA
2.26 VA
2_51 VA
2.57 VA
2.57 VA
8,1.00 UF
22fi UF
1.25 UF
1.25 UF
Sin Tope
Sin Tope
Pr6tesb y Ortaris
Traslados (h)
Drogas Citot6xicaa Administadas eo Cldo6 de QuimioteEFia L:_i 2.U VA
10.67 UF
80
2.04 VA
16.67 UF
Sin Tope
'RESTACIONES AIIBULATORIAS
Consulta M6dica
con$lia Urgenda Y Ofralmol6glca (0
Honor.rioo M6dlc$ Ambulatorio6 (i)
Box ambllelorio (ll
Dercd|o de Pabellm (l)
Procedimientos (c)
teboralorio
lmagenologla (Ra!'os; scanner Ecotomograf a)
lmagenologla (Resooancia Nudeer tiiagneft a)
Fnesiterapia
;onoaudiobgh
Radioierapie
.'1, v riddi3t
70
1.25 UF
t./Kt uF
0.30 vA
2.Zs VA
2.26 VA
z.m vA
226 VA
80
1.25 UF
1./(} UF
2.20 VA
2.23 VA
2.26 VA
2.26 VA
2.2A VA
Sln Tope
Sjin Top€
Pr6iesis y Ortesis
Drogas Citot6rica3 Administ-adas en Cidos de Quimioietapia 80 10.07 uF 80 2.6/t VA
16.07 UF
Siin Top€
5n.oo uF
;EEerA.:r.'trrFg pFsrRtNGtDAs
ConBlllta P6iqulafla
Psiquiatria Ambulatoia
Con$ib Psicologle - P6icolosla A4q1ql9-
70
1.25 irF
6-25 VA 80
1.25 UF
0.25 VA
6-25 UF
625 uF
DIa cama P3iquiaffe (d)
luedicam€nlos en Hoqitalizaci6fl Pstui6bic€ (. I
PrBtaciones Psiquieuica3 Ho6pibllzadas (d)
nt, c.mr cllnica d6 Rea Derdar6n
9{t
2.55 UF
2t.m uF
t0.20 vA
s_30 vA
100
2.fi5 uF
21.00 uF
10.20 vA
25 50 t F
25.50 UF
25.53 UF
.!TCAS .:'IBFRTIIRAS
optjca (S) 80 2_(x) vA EO 2.00 vA
fo :1.11 UF 80 a.tl uF Sin Tope
@de borifcaci6n y top6 de la Libre Eleccidn_ No
rpllcan la3 cobertl|es ptGter€r e3 y €sti aiecta a un bp€ anu€l por beneficiario de UFlooo PttE
obtener|acobefura,e|ben€ficiariodebericcfi|ls€abs€fie|ado€n|a|etreb)de|arilc!|o1o.de|43
condicio.l€6genera|esde|contratodesa|udProvis|ona|.Encasod€doq,rlre'nosy/oco.nprobanl€{
de pago que se p.€senieo en idiolrtas dblintos del ingh8. deberen enu€gErse traducidoo par€
orEede. a su liouldaci6n
Cobertnra intemacional
CODIGO DE PLAN 1PP74o/J2,t1 NOMBRE: PAMPA 7lo0
Precio Bas€ Plan de Salud Complemenlerio en UF Precjo Tobl Plen de Salud Complementario en IJF s€gUn
comaro6ici6n del oruDo lamiliar
I ngLA DE FAcrgres sExo EDAo r{c 837
| .o"r 1^n-l @
L-- | HombrE | ,rulet I Homb.. | [ur.r I
I oarEno6de2 | 1.80 | 1.80 | 1.BO I rao I
| zam.no3des | 0.9s I 0.60 | o.8o I ozz I
I
I to e mcno3.tr .t5 | 0.65 | 0.55 | 0.55 I o ss I
I 15 a mcn6 d.20 | 0.60 | 0.70 | o.5s I o so I
| 2oarn no.de25 | o.zo | 1.s5 | o.6s I oer I
| 25 . mcno8 d! 30 | 0.80 | 2.15 | 0.68 | r so I
t
ldentific€ci6n onica del Arancel lsapre CruzBlanca - 20 Modalidad Arancel UF
1-
y)
b)
cl
pro
h,(
i)L
lai
Lr
k)
bon
a)E
se!
b)r
ubic
3.- \
a)t
coli,
Top. G"n"ral po, B.n"fi"i"rio.n UF( * ) |
I
Firma lsapre Fi ma del Afiliado I
Fecha: Nombre: I
Rut: I
I
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COTIPLEMENTARIO UODALIDAD LIBRE ELECCI6N I
1PP7400211 |
cobe.trras I
Et prcssnte Plan de salud conbmpla mayor porcentaie de cobertura para todaa las prestaciones que se r€alicen en la! negiones t a vl:v.-l
Se bonilicard visita interconsultor s6lo con indicaci6n del m6ilico iratante. I
La tinea de cobertura 'procedimientos" (diagn6sticos y/o terap6uticos) es aplicable exclusivamente para la bonificaci6n de los honorarios aetl
t;''il1'"iTiH:S:TX;";:,i1',j['*"pitarizada incruye cuahuier or-a prestacj6n de ra especiaridad -" "-;;.;";lpitalizaci6n -"-- --- -l
:ltope de medicamentos en hospitializaci6n Psiquiatrica es por evento y este incluido en eltope anual de psiquiatria hospitalizad". I
lobe.fura consulta de urgencia, s6lo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hebil o inhibil. t
)ara obtenet la cobertura de Lenbs opticos (Cristales y/o Lenbs de contaclo), se exigiri receta con la indicaci6n m6dica respectiva. a cadal
reticiado que soliciG bonmcaci6n. Lo anterior con la sola excepci6n delreembolso de lentes de presbicia. - -- --*l
)on indicaci6n m6dica justificada. I
as pteslaciones ambulalorias de bgx, derecho de pabell6n y honoraaios m#icos quinirgicos ambulatorios tendren una cobertura eouivalente al
Itenci6n hospitalizada s6lo aatandose de intervenciones quinl.gicas que se encuenuen asociadas a un pabell6n 5;;;;i-;-;:;;lstesia general, o a la utilizaci6n de un box ambulatorio por4 horas o mas- - -- -l
I cobertuE por este concepto conesponde s6lo en atenci6n de urgencia, cirugia ambulatoria, y paocedimiento de ortopedia y traumatologia. I
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos maximo usuario aio son fnicos y comprenden las bonificaciones de lasl
itaciones por libre elecci6n y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario po. aho de vigencia de beneficios. ul
iticaci6n conesponde a la diferencia entre el precio de la prestaci6n menos el copago del atiliado. cuando la suma de la bonificaci6n en ,n .6ol
igual al to!,e, solo se bonificara el 25% de los eslablecido en el plan de salud, deiermin6ndose de esta forma el nuevo copago det afiliaoo, conl
usi6n de las coberturas que e)elicitan un tope por evento o menaual en el plan de satud. I
)efinicionee I
ox ambulatorio conesponde a cama. sill6n, camilla u otro utilizado en un eatablecimiento asisiencial, con tines diagn6slicos o terapeuticos, que I
tilice por menos de 4 horas. --- |
as garantlas Explicitas en salud (GEs) y cobettura adicional para enfermedades catastr6ficas cAEc se otorgar6 solamente en prestadoresl
adoa en el tenito.io nacional que formen parle de la Red de la lsapre. - - ' --- *l
/alor de conve6i6n de la unidad de fomento a utilizar I
:l precio del Plan se pagar6 en pesos. Para su cetcxlo se considera El valor de la UFdel tltimo dla del mes al que corresponda devengar tal
:acion. "- -l
eajusie dol arancel de pFstaciones. I
:l arancel de p€staciones podra ser reajustado y/o modificado denuo del mes de enero de cada a6o, y los cambios entrar6n en vigencia al
at del primer dia de mazo siguiente. sin periuicio de lo anterior, la lsapre est6 taqltada para incorporar nuevas prestaciones al arancEt en |al
estime conveniente, las que entraEn en viqencia al mes de su
Precio Bas€ Plan de Salud Complemenlerio en UF Precjo Tobl Plen de Salud Complementario en IJF s€gUn
comaro6ici6n del oruDo lamiliar
I ngLA DE FAcrgres sExo EDAo r{c 837
| .o"r 1^n-l @
L-- | HombrE | ,rulet I Homb.. | [ur.r I
I oarEno6de2 | 1.80 | 1.80 | 1.BO I rao I
| zam.no3des | 0.9s I 0.60 | o.8o I ozz I
I
I to e mcno3.tr .t5 | 0.65 | 0.55 | 0.55 I o ss I
I 15 a mcn6 d.20 | 0.60 | 0.70 | o.5s I o so I
| 2oarn no.de25 | o.zo | 1.s5 | o.6s I oer I
| 25 . mcno8 d! 30 | 0.80 | 2.15 | 0.68 | r so I
t
ldentific€ci6n onica del Arancel lsapre CruzBlanca - 20 Modalidad Arancel UF
1-
y)
b)
cl
pro
h,(
i)L
lai
Lr
k)
bon
a)E
se!
b)r
ubic
3.- \
a)t
coli,
Top. G"n"ral po, B.n"fi"i"rio.n UF( * ) |
I
Firma lsapre Fi ma del Afiliado I
Fecha: Nombre: I
Rut: I
I
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COTIPLEMENTARIO UODALIDAD LIBRE ELECCI6N I
1PP7400211 |
cobe.trras I
Et prcssnte Plan de salud conbmpla mayor porcentaie de cobertura para todaa las prestaciones que se r€alicen en la! negiones t a vl:v.-l
Se bonilicard visita interconsultor s6lo con indicaci6n del m6ilico iratante. I
La tinea de cobertura 'procedimientos" (diagn6sticos y/o terap6uticos) es aplicable exclusivamente para la bonificaci6n de los honorarios aetl
t;''il1'"iTiH:S:TX;";:,i1',j['*"pitarizada incruye cuahuier or-a prestacj6n de ra especiaridad -" "-;;.;";lpitalizaci6n -"-- --- -l
:ltope de medicamentos en hospitializaci6n Psiquiatrica es por evento y este incluido en eltope anual de psiquiatria hospitalizad". I
lobe.fura consulta de urgencia, s6lo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hebil o inhibil. t
)ara obtenet la cobertura de Lenbs opticos (Cristales y/o Lenbs de contaclo), se exigiri receta con la indicaci6n m6dica respectiva. a cadal
reticiado que soliciG bonmcaci6n. Lo anterior con la sola excepci6n delreembolso de lentes de presbicia. - -- --*l
)on indicaci6n m6dica justificada. I
as pteslaciones ambulalorias de bgx, derecho de pabell6n y honoraaios m#icos quinirgicos ambulatorios tendren una cobertura eouivalente al
Itenci6n hospitalizada s6lo aatandose de intervenciones quinl.gicas que se encuenuen asociadas a un pabell6n 5;;;;i-;-;:;;lstesia general, o a la utilizaci6n de un box ambulatorio por4 horas o mas- - -- -l
I cobertuE por este concepto conesponde s6lo en atenci6n de urgencia, cirugia ambulatoria, y paocedimiento de ortopedia y traumatologia. I
Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos maximo usuario aio son fnicos y comprenden las bonificaciones de lasl
itaciones por libre elecci6n y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario po. aho de vigencia de beneficios. ul
iticaci6n conesponde a la diferencia entre el precio de la prestaci6n menos el copago del atiliado. cuando la suma de la bonificaci6n en ,n .6ol
igual al to!,e, solo se bonificara el 25% de los eslablecido en el plan de salud, deiermin6ndose de esta forma el nuevo copago det afiliaoo, conl
usi6n de las coberturas que e)elicitan un tope por evento o menaual en el plan de satud. I
)efinicionee I
ox ambulatorio conesponde a cama. sill6n, camilla u otro utilizado en un eatablecimiento asisiencial, con tines diagn6slicos o terapeuticos, que I
tilice por menos de 4 horas. --- |
as garantlas Explicitas en salud (GEs) y cobettura adicional para enfermedades catastr6ficas cAEc se otorgar6 solamente en prestadoresl
adoa en el tenito.io nacional que formen parle de la Red de la lsapre. - - ' --- *l
/alor de conve6i6n de la unidad de fomento a utilizar I
:l precio del Plan se pagar6 en pesos. Para su cetcxlo se considera El valor de la UFdel tltimo dla del mes al que corresponda devengar tal
:acion. "- -l
eajusie dol arancel de pFstaciones. I
:l arancel de p€staciones podra ser reajustado y/o modificado denuo del mes de enero de cada a6o, y los cambios entrar6n en vigencia al
at del primer dia de mazo siguiente. sin periuicio de lo anterior, la lsapre est6 taqltada para incorporar nuevas prestaciones al arancEt en |al
estime conveniente, las que entraEn en viqencia al mes de su
ANEXO N' I PLAII DE SALUD COXPLEI{ENTARIO
1PP716211 PAi'PA TIOO
SELECCIO DE PRESTACOTES VALORIZADAS
Vigencia desde 6l lo de Febrero mlt hastt el30 do Abtll Zrl2.
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
LIBRE ELECCb z( {A 8UR
Too.3
|---.i6--fffio4-:i-rr-1
825 UF
5,85 UF
r!)cruznrarm
FnnEAq6r{€ ls4ro C@ Blsrca S,A.
('l
ffi
t6Boiit Tooe 3 Co06oo
- PsiquiaHa Ambulatode
- EjsrcidoB .espiratodo8 y G€ducaci6fi molriz
t{ota (Bl :Tope d. ll.dlcrmenloa
Se d€termina d€ acledo a 'l lope por ev€flio d€ Hospitalizaci6n
t{ot (Cl : Re.iuit bllld.d
Los valoreg contempladG 6n esla carlilla fu€ron calclle(bs al 1'cb Febr€m ml1 por lo que podren oQqimeniar vadaci es de acu€do al ltr€c€nF no d€
reajustabitidadcontemp{edo en 6u cont ato. Arencet e)Qr€3ado eo uF y !€ .€ajusta segtn valor de la UF del illimo dla d€l m€ls antlrior a las pBtacione3-
l{ote (D) : cob..tu.! Rodfilngldr:
En at€ncion8 belr te modatidad ubre Ebcur6n Nacionat ( €gion€ dictintas de la3 Region$ | a lv y xv), el po.€snbit de bonif'csd6o ambulabria v hoBptalaria disminuv€ a
un 70% y90% r*@ivam€nt€
Not {El : Indlvldu.lkacl6n dcl p]!€Ldot en h. i.H.3 cont nld.3 .l do.lo:
BE}IEFICIOS ASOCIADOS AL FRESTADOR PREFERENTE
llBot f Tooa 3 CoDroo l{' Praatadoa
t')
(')
H
o
s
P
I
T
L
R
I
s
n
B
u
L
T
o
R
I
s
r)
r)
(*)
1PP716211 PAi'PA TIOO
SELECCIO DE PRESTACOTES VALORIZADAS
Vigencia desde 6l lo de Febrero mlt hastt el30 do Abtll Zrl2.
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
LIBRE ELECCb z( {A 8UR
Too.3
|---.i6--fffio4-:i-rr-1
825 UF
5,85 UF
r!)cruznrarm
FnnEAq6r{€ ls4ro C@ Blsrca S,A.
('l
ffi
t6Boiit Tooe 3 Co06oo
- PsiquiaHa Ambulatode
- EjsrcidoB .espiratodo8 y G€ducaci6fi molriz
t{ota (Bl :Tope d. ll.dlcrmenloa
Se d€termina d€ acledo a 'l lope por ev€flio d€ Hospitalizaci6n
t{ot (Cl : Re.iuit bllld.d
Los valoreg contempladG 6n esla carlilla fu€ron calclle(bs al 1'cb Febr€m ml1 por lo que podren oQqimeniar vadaci es de acu€do al ltr€c€nF no d€
reajustabitidadcontemp{edo en 6u cont ato. Arencet e)Qr€3ado eo uF y !€ .€ajusta segtn valor de la UF del illimo dla d€l m€ls antlrior a las pBtacione3-
l{ote (D) : cob..tu.! Rodfilngldr:
En at€ncion8 belr te modatidad ubre Ebcur6n Nacionat ( €gion€ dictintas de la3 Region$ | a lv y xv), el po.€snbit de bonif'csd6o ambulabria v hoBptalaria disminuv€ a
un 70% y90% r*@ivam€nt€
Not {El : Indlvldu.lkacl6n dcl p]!€Ldot en h. i.H.3 cont nld.3 .l do.lo:
BE}IEFICIOS ASOCIADOS AL FRESTADOR PREFERENTE
llBot f Tooa 3 CoDroo l{' Praatadoa
t')
(')
H
o
s
P
I
T
L
R
I
s
n
B
u
L
T
o
R
I
s
r)
r)
(*)