Libre Elección
1PP7400608
PAMPA 7400
Puntuación del plan 4,8
Plan no comercializable
N° FUN _____________________________________ FECHA ________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
1.25 UF 1.25 UF
4.97 VA 4.97 VA
2.26 VA 2.26 VA
2.26 VA 2.26 VA 5.66 UF
9.30 UF 10.21 UF
15.90 UF 17.67 UF
4.65 UF 5.11 VA
9.30 VA 10.21 VA
6.76 VA 6.76 VA
2.51 VA 2.51 VA
2.57 VA 2.57 VA
2.57 VA 2.57 VA
84.00 UF 84.00 UF
22.50 UF 22.50 UF
2.55 UF 2.55 UF 25.50 UF
10.20 VA 10.20 VA 25.50 UF
9.30 VA 9.30 VA 25.53 UF
1.25 UF 1.25 UF
1.43 UF 1.43 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 4.97 VA 4.97 VA
Día Cama (h) 9.30 VA 9.30 VA
Derecho de Pabellón (h) 6.76 VA 6.76 VA
Procedimientos (c) 2.26 VA 2.26 VA
Laboratorio 1.75 VA 1.75 VA
Rayos - TAC - ECO 1.79 VA 1.79 VA
RNM 1.75 VA 1.75 VA
2.26 VA 2.26 VA 5.66 UF
4.11 UF 4.11 UF
1.25 UF 1.25 UF
6.25 VA 6.25 VA
6.25 VA 6.25 VA 6.25 UF
2.26 VA 2.26 VA 4.53 UF
2.00 VA 2.00 VA 0.80 UF
2.60 VA 2.60 VA
2.60 VA 2.60 VA
16.67 UF 16.67 UF 50.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don
Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna
de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el
Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se
celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del Ministerio de
Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
TIPO DE PLAN : Individual
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las
Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES),
El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de
Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada
oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva
la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente
contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 1PP7400608 NOMBRE : PAMPA 7400
NACIONAL Regiones I a IV y XV Tope
LIBRE ELECCIÓN a) LE ZONA NORTE
Matrimonial
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel (j)
Tope Bonificación Tope Bonificación Año/Benef/UF
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
90 100
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( c)
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
RNM
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (d)
6.25 UF
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
70 80
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Kinesiterapia
Fonoaudiologia
Medicamentos Ambulatorios (i)
Consulta Psiquiatría
OTRAS PRESTACIONES
Óptica (f)
80 80
Prótesis y Ortesis
Traslados (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
1.25 UF 1.25 UF
4.97 VA 4.97 VA
2.26 VA 2.26 VA
2.26 VA 2.26 VA 5.66 UF
9.30 UF 10.21 UF
15.90 UF 17.67 UF
4.65 UF 5.11 VA
9.30 VA 10.21 VA
6.76 VA 6.76 VA
2.51 VA 2.51 VA
2.57 VA 2.57 VA
2.57 VA 2.57 VA
84.00 UF 84.00 UF
22.50 UF 22.50 UF
2.55 UF 2.55 UF 25.50 UF
10.20 VA 10.20 VA 25.50 UF
9.30 VA 9.30 VA 25.53 UF
1.25 UF 1.25 UF
1.43 UF 1.43 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 4.97 VA 4.97 VA
Día Cama (h) 9.30 VA 9.30 VA
Derecho de Pabellón (h) 6.76 VA 6.76 VA
Procedimientos (c) 2.26 VA 2.26 VA
Laboratorio 1.75 VA 1.75 VA
Rayos - TAC - ECO 1.79 VA 1.79 VA
RNM 1.75 VA 1.75 VA
2.26 VA 2.26 VA 5.66 UF
4.11 UF 4.11 UF
1.25 UF 1.25 UF
6.25 VA 6.25 VA
6.25 VA 6.25 VA 6.25 UF
2.26 VA 2.26 VA 4.53 UF
2.00 VA 2.00 VA 0.80 UF
2.60 VA 2.60 VA
2.60 VA 2.60 VA
16.67 UF 16.67 UF 50.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don
Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna
de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el
Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se
celebra en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del Ministerio de
Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
TIPO DE PLAN : Individual
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las
Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES),
El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de
Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada
oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva
la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente
contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 1PP7400608 NOMBRE : PAMPA 7400
NACIONAL Regiones I a IV y XV Tope
LIBRE ELECCIÓN a) LE ZONA NORTE
Matrimonial
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel (j)
Tope Bonificación Tope Bonificación Año/Benef/UF
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
90 100
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( c)
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
RNM
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Medicamentos en hospitalización
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (d)
6.25 UF
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
70 80
Consulta Urgencia y Oftalmológica (e)
Kinesiterapia
Fonoaudiologia
Medicamentos Ambulatorios (i)
Consulta Psiquiatría
OTRAS PRESTACIONES
Óptica (f)
80 80
Prótesis y Ortesis
Traslados (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
1PP7400608 NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o
modificado dentro del mes de enero de cada año, y los
cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en
la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF
PAMPA 7400
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago
del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
Edad (Años) Contratante Cargas
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes
definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera
el valorde la UF del último día del mes al que corresponde
devengar la cotización.)
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las
Regiones I a IV y XV.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la receta
respectiva.
Tope General por
Beneficiario j)
Nombre Arancel Unidad
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
CODIGO DE PLAN :
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual
por beneficiario de UF1000.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o
modificado dentro del mes de enero de cada año, y los
cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en
la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF
PAMPA 7400
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago
del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
Edad (Años) Contratante Cargas
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes
definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera
el valorde la UF del último día del mes al que corresponde
devengar la cotización.)
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las
Regiones I a IV y XV.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la receta
respectiva.
Tope General por
Beneficiario j)
Nombre Arancel Unidad
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
CODIGO DE PLAN :
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual
por beneficiario de UF1000.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537