Preferente
1PR9000716
PREFERENTE PREMIUM 9000
Puntuación del plan 7,1
Plan no comercializable
% Tope %
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Observación-Recuperación
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia 15.00 UF 15.00 UF
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Visita Médico Tratante (**) 1.60 UF
Visita Interconsultor (**) (1.b) 1.60 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) 4.15 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c) 3.40 VA
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 3.74 VA
Traslados Médicos (1.i) 4.52 VA
Drogas Biológicas (2.f) 150.00 UF 450.00 UF
Quimioterapia (2.d) 150.00 UF 450.00 UF
Consulta Médica 1.40 UF
Consulta Oftalmológica 1.40 UF
Exámenes de Laboratorio 2.70 VA
Exámenes de Histopatología 2.97 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.80 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.30 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 4.45 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 3.35 VA
Procedimientos (1.c) 3.40 VA
Kinesiología y fisioterapia 3.00 VA 15.00 UF
Fonoaudiología 3.00 VA 7.50 UF
Consulta Psiquiatría 1.00 UF 7.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Prótesis y Órtesis 3.74 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 3.40 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 3.40 VA 11.22 UF
Quimioterapia (2.d) 150.00 UF 450.00 UF
Radioterapia 3.40 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.e) 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
3.20 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 20.00 UF 20.00 UF
3.20 VA 10.00 UF
3.20 UF 10.00 UF
3.40 VA
1.04 VA
20.00 VA
1.94 UF 1.94 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.20 VA
20.00 UF
4.52 VA
70 1.40 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
CODIGO DE PLAN : 1PR9000716
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
Bonificación Copago Fijo
Sin Tope
Sin Tope
Tope máximo
año contrato por
Beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope máximo año contrato por
Beneficiario (2.b)
1.a) OFERTA PREFERENTE
PRESTADORES
Sin Tope
70
VA
Sólo Cobertura Libre Elección
70% Sin Tope
Clínica Alemana,
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Universidad de Los Andes
Sin Tope
80
Sólo Cobertura Libre Elección
40
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1) y 1.a.2.2)
70
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Traslados Médicos (1.i)
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Bonificación
Tope
90
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.4)(2.e)
PET -CT
PRESTACIONES
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.2)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.4)(2.e)
70% Sin Tope
Clínica Alemana,
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Universidad de Los Andes
90
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
1.00
90
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Cobertura Internacional (1.k)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : PREFERENTE PREMIUM 9000
90% Sin Tope
Libre Elección
40% Sin Tope
Clínica Las Condes (SR) (1.m)
Clínica Santa Maria - Clínica San Carlos de Apoquindo
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
www.cruzblanca.cl
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.3)(1.g)
Sin Tope
90% Sin Tope
Clínica Alemana,
Staff de médicos en convenio para el plan
Clínica San Carlos de Apoquindo
Staff de médicos en convenio para el plan
Clínica Universidad de Los Andes
Staff de médicos en convenio para el plan
Clínica Santa Maria - Clínica San Carlos de Apoquindo
80
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Observación-Recuperación
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia 15.00 UF 15.00 UF
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Visita Médico Tratante (**) 1.60 UF
Visita Interconsultor (**) (1.b) 1.60 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) 4.15 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c) 3.40 VA
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 3.74 VA
Traslados Médicos (1.i) 4.52 VA
Drogas Biológicas (2.f) 150.00 UF 450.00 UF
Quimioterapia (2.d) 150.00 UF 450.00 UF
Consulta Médica 1.40 UF
Consulta Oftalmológica 1.40 UF
Exámenes de Laboratorio 2.70 VA
Exámenes de Histopatología 2.97 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.80 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.30 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 4.45 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 3.35 VA
Procedimientos (1.c) 3.40 VA
Kinesiología y fisioterapia 3.00 VA 15.00 UF
Fonoaudiología 3.00 VA 7.50 UF
Consulta Psiquiatría 1.00 UF 7.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Prótesis y Órtesis 3.74 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 3.40 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 3.40 VA 11.22 UF
Quimioterapia (2.d) 150.00 UF 450.00 UF
Radioterapia 3.40 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.e) 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
3.20 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 20.00 UF 20.00 UF
3.20 VA 10.00 UF
3.20 UF 10.00 UF
3.40 VA
1.04 VA
20.00 VA
1.94 UF 1.94 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.20 VA
20.00 UF
4.52 VA
70 1.40 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
CODIGO DE PLAN : 1PR9000716
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
Bonificación Copago Fijo
Sin Tope
Sin Tope
Tope máximo
año contrato por
Beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope máximo año contrato por
Beneficiario (2.b)
1.a) OFERTA PREFERENTE
PRESTADORES
Sin Tope
70
VA
Sólo Cobertura Libre Elección
70% Sin Tope
Clínica Alemana,
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Universidad de Los Andes
Sin Tope
80
Sólo Cobertura Libre Elección
40
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1) y 1.a.2.2)
70
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Traslados Médicos (1.i)
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Bonificación
Tope
90
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.4)(2.e)
PET -CT
PRESTACIONES
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.2)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.4)(2.e)
70% Sin Tope
Clínica Alemana,
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Universidad de Los Andes
90
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
1.00
90
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Cobertura Internacional (1.k)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : PREFERENTE PREMIUM 9000
90% Sin Tope
Libre Elección
40% Sin Tope
Clínica Las Condes (SR) (1.m)
Clínica Santa Maria - Clínica San Carlos de Apoquindo
Sin Tope
LIBRE ELECCIÓN
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
www.cruzblanca.cl
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.3)(1.g)
Sin Tope
90% Sin Tope
Clínica Alemana,
Staff de médicos en convenio para el plan
Clínica San Carlos de Apoquindo
Staff de médicos en convenio para el plan
Clínica Universidad de Los Andes
Staff de médicos en convenio para el plan
Clínica Santa Maria - Clínica San Carlos de Apoquindo
80
Sólo Cobertura Libre Elección
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
(**) = Para acceder a la cobertura preferente, los profesionales médicos deben pertenecer al Staff médico en convenio de los Prestadores, salvo en el caso del prestador Clinica San Carlos de Apoquindo, quienes deben ser
Asomeduc. En caso contrario, estas prestaciones serán bonificada en la modalidad Libre Elección.
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Contratante
1PR9000716
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar,
como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.m) Prestadores Nuevos corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha posterior a la de inicio
de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 04/07/2016. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en el plan, y que, en todo caso, siempre corresponderá a la
menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice
de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia
de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre
el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Clínica Las Condes (SR): Sólo por reembolso.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de
alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.1.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso
de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos
e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Isapre CruzBlanca - 31
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Modalidad del Arancel
Huella Dactilar
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1PR9000716
1.a.2.2) Son prestadores Derivados para las atenciones hospitalarias del Plan PREFERENTE PREMIUM 9000, Clínica Santa Maria - Clínica San Carlos de Apoquindo. En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario
recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con
convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
$
7000
Contratante
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.1) Son prestadores Derivados Ambulatorios del Plan PREFERENTE PREMIUM 9000, Clínica Santa Maria - Clínica San Carlos de Apoquindo. En caso de insuficiencia en una dirección de atención el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éstos prestadores.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz
Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Alemana de Santiago.
Identificación Única del Arancel (5.a)
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar.
PREFERENTE PREMIUM 9000
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
(**) = Para acceder a la cobertura preferente, los profesionales médicos deben pertenecer al Staff médico en convenio de los Prestadores, salvo en el caso del prestador Clinica San Carlos de Apoquindo, quienes deben ser
Asomeduc. En caso contrario, estas prestaciones serán bonificada en la modalidad Libre Elección.
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Contratante
1PR9000716
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar,
como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.m) Prestadores Nuevos corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha posterior a la de inicio
de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 04/07/2016. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en el plan, y que, en todo caso, siempre corresponderá a la
menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice
de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia
de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre
el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Clínica Las Condes (SR): Sólo por reembolso.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de
alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.1.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso
de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos
e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Isapre CruzBlanca - 31
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Modalidad del Arancel
Huella Dactilar
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1PR9000716
1.a.2.2) Son prestadores Derivados para las atenciones hospitalarias del Plan PREFERENTE PREMIUM 9000, Clínica Santa Maria - Clínica San Carlos de Apoquindo. En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario
recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con
convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
$
7000
Contratante
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.a.1) Son prestadores Derivados Ambulatorios del Plan PREFERENTE PREMIUM 9000, Clínica Santa Maria - Clínica San Carlos de Apoquindo. En caso de insuficiencia en una dirección de atención el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éstos prestadores.
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz
Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Alemana de Santiago.
Identificación Única del Arancel (5.a)
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar.
PREFERENTE PREMIUM 9000