PreferenteCódigo 1PR9200316
PREFERENTE PREMIUM 9200
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$183.122/mes
% Tope %
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Observación-Recuperación
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia 15.00 UF 15.00 UF
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Visita Médico Tratante (**) 1.80 UF
Visita Interconsultor (**) (1.b) 1.80 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) 4.55 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c) 3.60 VA
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 3.50 VA
Traslados Médicos (1.i) 4.80 VA
Drogas Biológicas (2.f) 180.00 UF 540.00 UF
Quimioterapia (2.d) 180.00 UF 540.00 UF
Consulta Médica 1.50 UF
Consulta Oftalmológica 1.50 UF
Exámenes de Laboratorio 2.90 VA
Exámenes de Histopatología 3.19 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 3.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.50 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 4.75 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 3.55 VA
Procedimientos (1.c) 3.50 VA
Kinesiología y fisioterapia 3.20 VA 15.00 UF
Fonoaudiología 3.20 VA 7.50 UF
Consulta Psiquiatría 1.20 UF 7.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Prótesis y Órtesis 3.50 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 3.50 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 3.50 VA 11.55 UF
Quimioterapia (2.d) 180.00 UF 540.00 UF
Radioterapia 3.50 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.e) 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
3.20 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 20.00 UF 20.00 UF
3.20 VA 10.00 UF
3.20 UF 10.00 UF
3.50 VA
1.14 VA
1.75 VA
6.50 VA 2.52 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.40 VA
22.00 UF
4.80 VA
70 1.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
90% Sin Tope
Clínica Alemana
Staff de médicos en convenio
para el plan
Clínica San Carlos de Apoquindo
Staff de médicos en convenio
para el plan
Clínica Universidad de Los Andes
Staff de médicos en convenio
para el plan
80% Sin Tope
Clínica Las Condes
Staff de médicos en convenio
para el plan
PRESTACIONES
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.2)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.4)(2.e)
90% Sin Tope
Libre Elección
90% Sin Tope
Clínica Alemana
Clínica San Carlos de
Apoquindo
Clínica Universidad de Los
Andes
80% Sin Tope
Clínica Las Condes
y Prestadores Nuevos (1.m)
Clínica Santa Maria - Clínica San Carlos de Apoquindo
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.3)(1.g)
Sin Tope
www.cruzblanca.cl
PREFERENTE PREMIUM 9200
LIBRE ELECCIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE :
Clínica Santa Maria - Clínica San Carlos de ApoquindoHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
90
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de
la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación 90
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.4)(2.e)
Traslados Médicos (1.i)
Cobertura Internacional (1.k)
80
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Tope máximo año contrato por
Beneficiario (2.b)Bonificación
Tope
Sin Tope
PET -CT
70% Sin Tope
Clínica Alemana,
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Universidad de Los Andes
60% Sin Tope
Clínica Las Condes
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
VA
1.a) OFERTA PREFERENTE
PRESTADORES
80
Sólo Cobertura Libre Elección
40
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo Cobertura Libre Elección
90
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1) y 1.a.2.2)
70
Sin Tope
1.00
Bonificación Copago Fijo
Sin Tope
Sin Tope
Tope máximo
año contrato por
Beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
CODIGO DE PLAN : 1PR9200316
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
70% Sin Tope
Clínica Alemana,
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Universidad de Los Andes
60% Sin Tope
Clínica Las Condes
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Observación-Recuperación
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia 15.00 UF 15.00 UF
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Visita Médico Tratante (**) 1.80 UF
Visita Interconsultor (**) (1.b) 1.80 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) 4.55 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c) 3.60 VA
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 3.50 VA
Traslados Médicos (1.i) 4.80 VA
Drogas Biológicas (2.f) 180.00 UF 540.00 UF
Quimioterapia (2.d) 180.00 UF 540.00 UF
Consulta Médica 1.50 UF
Consulta Oftalmológica 1.50 UF
Exámenes de Laboratorio 2.90 VA
Exámenes de Histopatología 3.19 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 3.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.50 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 4.75 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 3.55 VA
Procedimientos (1.c) 3.50 VA
Kinesiología y fisioterapia 3.20 VA 15.00 UF
Fonoaudiología 3.20 VA 7.50 UF
Consulta Psiquiatría 1.20 UF 7.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Prótesis y Órtesis 3.50 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 3.50 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 3.50 VA 11.55 UF
Quimioterapia (2.d) 180.00 UF 540.00 UF
Radioterapia 3.50 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.e) 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
3.20 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 20.00 UF 20.00 UF
3.20 VA 10.00 UF
3.20 UF 10.00 UF
3.50 VA
1.14 VA
1.75 VA
6.50 VA 2.52 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.40 VA
22.00 UF
4.80 VA
70 1.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
90% Sin Tope
Clínica Alemana
Staff de médicos en convenio
para el plan
Clínica San Carlos de Apoquindo
Staff de médicos en convenio
para el plan
Clínica Universidad de Los Andes
Staff de médicos en convenio
para el plan
80% Sin Tope
Clínica Las Condes
Staff de médicos en convenio
para el plan
PRESTACIONES
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.2)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.4)(2.e)
90% Sin Tope
Libre Elección
90% Sin Tope
Clínica Alemana
Clínica San Carlos de
Apoquindo
Clínica Universidad de Los
Andes
80% Sin Tope
Clínica Las Condes
y Prestadores Nuevos (1.m)
Clínica Santa Maria - Clínica San Carlos de Apoquindo
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.3)(1.g)
Sin Tope
www.cruzblanca.cl
PREFERENTE PREMIUM 9200
LIBRE ELECCIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE :
Clínica Santa Maria - Clínica San Carlos de ApoquindoHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
90
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de
la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación 90
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.4)(2.e)
Traslados Médicos (1.i)
Cobertura Internacional (1.k)
80
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Tope máximo año contrato por
Beneficiario (2.b)Bonificación
Tope
Sin Tope
PET -CT
70% Sin Tope
Clínica Alemana,
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Universidad de Los Andes
60% Sin Tope
Clínica Las Condes
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
VA
1.a) OFERTA PREFERENTE
PRESTADORES
80
Sólo Cobertura Libre Elección
40
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo Cobertura Libre Elección
90
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1) y 1.a.2.2)
70
Sin Tope
1.00
Bonificación Copago Fijo
Sin Tope
Sin Tope
Tope máximo
año contrato por
Beneficiario (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
CODIGO DE PLAN : 1PR9200316
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
70% Sin Tope
Clínica Alemana,
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Universidad de Los Andes
60% Sin Tope
Clínica Las Condes
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Prestadores Nuevos corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha
posterior a la de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 04/03/2016. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en el plan, y
que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias.
Huella Dactilar
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1PR9200316
65 a menos de 70
50 a menos de 55
Isapre CruzBlanca - 31
20 a menos de 25
60 a menos de 65
Identificación Única del Arancel (5.a)
Modalidad del Arancel
45 a menos de 50
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.2) Son prestadores Derivados para las atenciones hospitalarias del Plan PREFERENTE PREMIUM 9200, Clínica Santa Maria - Clínica San Carlos de Apoquindo. En caso de insuficiencia del prestador
principal, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá
cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
80 y más
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
$
7000
1.a.1) Son prestadores Derivados Ambulatorios del Plan PREFERENTE PREMIUM 9200, Clínica Santa Maria - Clínica San Carlos de Apoquindo. En caso de insuficiencia en una dirección de atención el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éstos prestadores.
Contratante
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre
Elección.
1.a.1.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde
la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
CODIGO DE PLAN :
Edad años
2 a menos de 5
15 a menos de 20
75 a menos de 80
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar.
25 a menos de 30
55 a menos de 60
PREFERENTE PREMIUM 9200
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
NOMBRE :
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada
de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en
aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Alemana de Santiago.
TABLA DE FACTORES Nº 537
30 a menos de 35
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Contratante
1PR9200316
70 a menos de 75
40 a menos de 45
10 a menos de 15
5 a menos de 10
35 a menos de 40
0 a menos de 2
(**) = Para acceder a la cobertura preferente, los profesionales médicos deben pertenecer al Staff médico en convenio de los Prestadores, salvo en el caso del prestador Clinica San Carlos de Apoquindo,
quienes deben ser Asomeduc. En caso contrario, estas prestaciones serán bonificada en la modalidad Libre Elección.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Prestadores Nuevos corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha
posterior a la de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 04/03/2016. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en el plan, y
que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias.
Huella Dactilar
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1PR9200316
65 a menos de 70
50 a menos de 55
Isapre CruzBlanca - 31
20 a menos de 25
60 a menos de 65
Identificación Única del Arancel (5.a)
Modalidad del Arancel
45 a menos de 50
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.2) Son prestadores Derivados para las atenciones hospitalarias del Plan PREFERENTE PREMIUM 9200, Clínica Santa Maria - Clínica San Carlos de Apoquindo. En caso de insuficiencia del prestador
principal, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá
cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
80 y más
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
$
7000
1.a.1) Son prestadores Derivados Ambulatorios del Plan PREFERENTE PREMIUM 9200, Clínica Santa Maria - Clínica San Carlos de Apoquindo. En caso de insuficiencia en una dirección de atención el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éstos prestadores.
Contratante
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre
Elección.
1.a.1.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde
la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
CODIGO DE PLAN :
Edad años
2 a menos de 5
15 a menos de 20
75 a menos de 80
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar.
25 a menos de 30
55 a menos de 60
PREFERENTE PREMIUM 9200
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
NOMBRE :
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada
de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en
aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Alemana de Santiago.
TABLA DE FACTORES Nº 537
30 a menos de 35
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Contratante
1PR9200316
70 a menos de 75
40 a menos de 45
10 a menos de 15
5 a menos de 10
35 a menos de 40
0 a menos de 2
(**) = Para acceder a la cobertura preferente, los profesionales médicos deben pertenecer al Staff médico en convenio de los Prestadores, salvo en el caso del prestador Clinica San Carlos de Apoquindo,
quienes deben ser Asomeduc. En caso contrario, estas prestaciones serán bonificada en la modalidad Libre Elección.