Preferente
1PRE900717
PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9000 17
Puntuación del plan 7,0
Plan no comercializable
% Tope %
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Observación-Recuperación
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia 15.00 UF 15.00 UF
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Visita Médico Tratante (**) 1.60 UF
Visita Interconsultor (**) (1.b) 1.60 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) 4.15 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c) 3.40 VA
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 4.11 VA
Traslados Médicos (1.i) 4.54 VA
Drogas Biológicas (2.f) 150.00 UF 450.00 UF
Quimioterapia (2.d) 150.00 UF 450.00 UF
Consulta Médica 1.40 UF
Consulta Oftalmológica 1.40 UF
Exámenes de Laboratorio 2.70 VA
Exámenes de Histopatología 2.97 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.80 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.30 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 4.45 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 3.35 VA
Procedimientos (1.c) 3.40 VA
Kinesiología y fisioterapia 3.00 VA 15.00 UF
Fonoaudiología 3.00 VA 7.50 UF
Consulta Psiquiatría 1.00 UF 7.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Prótesis y Órtesis 4.11 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 3.40 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 3.40 VA 11.22 UF
Quimioterapia (2.d) 150.00 UF 450.00 UF
Radioterapia 3.40 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.e) 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
Pabellón
1.04 VA
3.20 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 20.00 UF 20.00 UF
3.20 VA 10.00 UF
3.20 UF 10.00 UF
3.40 VA
1.04 VA
1.75 VA
1.94 VA 1.94 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.20 VA
20.00 UF
4.54 VA
70 1.40 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Medicamentos e Insumos hospitalarios
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre
al menos, entre los siguientes planes de salud:
CODIGO DE PLAN : 1PRE900717
Óptica (1.h)
90% Sin Tope
Clínica Alemana,
Staff de médicos en convenio para el
plan
Clínica San Carlos de Apoquindo
Staff de médicos en convenio para el
plan
Clínica Universidad de Los Andes
Staff de médicos en convenio para el
plan
PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9000 17
Sin Tope
70
VA
Honorarios Médicos
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad
NOMBRE :
Sin Tope
25
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
70% Sin Tope
Clínica Alemana,
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Universidad de Los Andes
Sin Tope
Sin Tope
80
90% Sin Tope
Libre Elección
40% Sin Tope
Clínica Las Condes (SR)
40% Sin Tope
Prestadores Nuevos
(1.m)
90
Sólo Cobertura Libre Elección
Bonificación
Copago Fijo
Sin Tope
Sin Tope
Tope máximo
año contrato
por
Beneficiario
(2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
1.a) OFERTA PREFERENTE
PRESTADORES
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1) y 1.a.2.2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Clínica Santa Maria
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
90
1.00
90
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.4)(2.e)
Sin Tope
Tope máximo año contrato por
Beneficiario (2.b)Bonificación
Tope
Sin Tope
PET -CT
70% Sin Tope
Clínica Alemana,
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Universidad de Los Andes
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Día Cama Clínica de Recuperación
Traslados Médicos (1.i)
Cobertura Internacional (1.k)
Sólo Cobertura Libre Elección
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
80
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Sin Tope
40
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN
Sólo Cobertura Libre Elección
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.4)(2.e)
Clínica Santa Maria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.2)
PRESTACIONES
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.3)(1.g)
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Observación-Recuperación
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia 15.00 UF 15.00 UF
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Visita Médico Tratante (**) 1.60 UF
Visita Interconsultor (**) (1.b) 1.60 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) 4.15 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c) 3.40 VA
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 4.11 VA
Traslados Médicos (1.i) 4.54 VA
Drogas Biológicas (2.f) 150.00 UF 450.00 UF
Quimioterapia (2.d) 150.00 UF 450.00 UF
Consulta Médica 1.40 UF
Consulta Oftalmológica 1.40 UF
Exámenes de Laboratorio 2.70 VA
Exámenes de Histopatología 2.97 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.80 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.30 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 4.45 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 3.35 VA
Procedimientos (1.c) 3.40 VA
Kinesiología y fisioterapia 3.00 VA 15.00 UF
Fonoaudiología 3.00 VA 7.50 UF
Consulta Psiquiatría 1.00 UF 7.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.20 VA 7.50 UF
Prótesis y Órtesis 4.11 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 3.40 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 3.40 VA 11.22 UF
Quimioterapia (2.d) 150.00 UF 450.00 UF
Radioterapia 3.40 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.e) 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
Pabellón
1.04 VA
3.20 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 20.00 UF 20.00 UF
3.20 VA 10.00 UF
3.20 UF 10.00 UF
3.40 VA
1.04 VA
1.75 VA
1.94 VA 1.94 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.20 VA
20.00 UF
4.54 VA
70 1.40 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Medicamentos e Insumos hospitalarios
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre
al menos, entre los siguientes planes de salud:
CODIGO DE PLAN : 1PRE900717
Óptica (1.h)
90% Sin Tope
Clínica Alemana,
Staff de médicos en convenio para el
plan
Clínica San Carlos de Apoquindo
Staff de médicos en convenio para el
plan
Clínica Universidad de Los Andes
Staff de médicos en convenio para el
plan
PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9000 17
Sin Tope
70
VA
Honorarios Médicos
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad
NOMBRE :
Sin Tope
25
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
70% Sin Tope
Clínica Alemana,
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Universidad de Los Andes
Sin Tope
Sin Tope
80
90% Sin Tope
Libre Elección
40% Sin Tope
Clínica Las Condes (SR)
40% Sin Tope
Prestadores Nuevos
(1.m)
90
Sólo Cobertura Libre Elección
Bonificación
Copago Fijo
Sin Tope
Sin Tope
Tope máximo
año contrato
por
Beneficiario
(2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
1.a) OFERTA PREFERENTE
PRESTADORES
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PRESTADOR DERIVADO 1.a.1) y 1.a.2.2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Clínica Santa Maria
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
90
1.00
90
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (1.a.2.4)(2.e)
Sin Tope
Tope máximo año contrato por
Beneficiario (2.b)Bonificación
Tope
Sin Tope
PET -CT
70% Sin Tope
Clínica Alemana,
Clínica San Carlos de Apoquindo,
Clínica Universidad de Los Andes
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Día Cama Clínica de Recuperación
Traslados Médicos (1.i)
Cobertura Internacional (1.k)
Sólo Cobertura Libre Elección
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
80
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
Sin Tope
40
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN : FUN NºINDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN
Sólo Cobertura Libre Elección
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (1.a.2.4)(2.e)
Clínica Santa Maria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.2)
PRESTACIONES
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.3)(1.g)
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Clínica Las Condes (SR): Sólo por reembolso.
(**) = Para acceder a la cobertura preferente, los profesionales médicos deben pertenecer al Staff médico en convenio de los Prestadores, salvo en el caso del prestador Clinica San Carlos de Apoquindo, quienes deben
ser Asomeduc. En caso contrario, estas prestaciones serán bonificada en la modalidad Libre Elección.
1.m) Prestadores Nuevos corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha posterior
a la de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 03/07/2017. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en el plan, y que, en todo caso,
siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias.
5 a menos de 10
35 a menos de 40
0 a menos de 2
15 a menos de 20
30 a menos de 35
2 a menos de 5
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Contratante
1PRE900717
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar.
25 a menos de 30
10 a menos de 15
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Alemana de Santiago.
TABLA DE FACTORES Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
Edad años
PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9000 17
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción
del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial
y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
40 a menos de 45
55 a menos de 60
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario
por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.1.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
75 a menos de 80
70 a menos de 75
80 y más
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del
artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1PRE900717
45 a menos de 50
20 a menos de 25
60 a menos de 65
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.2) Son prestadores Derivados para las atenciones hospitalarias del Plan PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9000 17, Clínica Santa Maria. En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario recibirá
la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con
convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
7000
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
65 a menos de 70
50 a menos de 55
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Huella Dactilar
$
1.a.1) Son prestadores Derivados Ambulatorios del Plan PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9000 17, Clínica Santa Maria. En caso de insuficiencia en una dirección de atención el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éstos prestadores.
Contratante
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se
excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
Identificación Única del Arancel (5.a)
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Isapre CruzBlanca - 31
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Clínica Las Condes (SR): Sólo por reembolso.
(**) = Para acceder a la cobertura preferente, los profesionales médicos deben pertenecer al Staff médico en convenio de los Prestadores, salvo en el caso del prestador Clinica San Carlos de Apoquindo, quienes deben
ser Asomeduc. En caso contrario, estas prestaciones serán bonificada en la modalidad Libre Elección.
1.m) Prestadores Nuevos corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha posterior
a la de inicio de comercialización de este plan complementario de salud, correspondiente al 03/07/2017. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores es la que se indica para éstos en el plan, y que, en todo caso,
siempre corresponderá a la menor cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias.
5 a menos de 10
35 a menos de 40
0 a menos de 2
15 a menos de 20
30 a menos de 35
2 a menos de 5
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Contratante
1PRE900717
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar.
25 a menos de 30
10 a menos de 15
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Alemana de Santiago.
TABLA DE FACTORES Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
Edad años
PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9000 17
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción
del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial
y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
40 a menos de 45
55 a menos de 60
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario
por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
1.a.1.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
75 a menos de 80
70 a menos de 75
80 y más
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del
artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1PRE900717
45 a menos de 50
20 a menos de 25
60 a menos de 65
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2.2) Son prestadores Derivados para las atenciones hospitalarias del Plan PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9000 17, Clínica Santa Maria. En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario recibirá
la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con
convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección.
7000
1.a.2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
65 a menos de 70
50 a menos de 55
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Huella Dactilar
$
1.a.1) Son prestadores Derivados Ambulatorios del Plan PREFERENTE PREMIUM ESPECIAL 9000 17, Clínica Santa Maria. En caso de insuficiencia en una dirección de atención el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éstos prestadores.
Contratante
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se
excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
Identificación Única del Arancel (5.a)
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Isapre CruzBlanca - 31
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y
31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El
reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El
reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.