Preferente
1SCEP85013
SAN CARLOS ESPECIAL PLUS 8500
Puntuación del plan 5,4
Plan no comercializable
% Tope %
Exámenes de Histopatología
15.00 UF 7.50 UF
2.60 VA
3.50 VA
1.20 UF
1.20 UF
2.00 VA
1.20 VA
8.00 VA 57.00 UF
1.00 UF
1.10 UF
Exámenes de Laboratorio 1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio (1.d) 3.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 3.50 VA
Procedimientos (1.c) 2.60 VA
1.00 VA 7.50 UF
0.34 UF 7.50 UF
0.34 VA 7.50 UF
0.34 VA 7.50 UF
8.00 VA 57.00 UF
2.60 VA
Prótesis y Ortesis 2.00 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 2.60 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.60 VA 8.58 UF
8.00 VA 57.00 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.88 VA
10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 10.00 UF
10.00 UF
10.00 UF
3.50 VA
3.00 VA
2.50 VA
1.20 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.20 VA
70 1.10 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
90
25
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Sin Tope
Sólo cobertura libre elección
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Solo Cobertura Libre Elección 1.00 VA
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Fonoaudiología
EXS, RX,TAC,ECO, RNMClínica San Carlos de Apoquindo
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA 1.a.2.2)
Día Cama Observación-Recuperación
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS 1.a.1.2)
70
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100 % Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Día cama Maternidad
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Endodoncia Molar
PET -CT
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Habitación Individual
INDIVIDUAL
(**) Staff ASOMEDUC
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.h)
PRESTACIONES
Consulta Urgencia (1.g)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope
Tope
90
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto,
se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación
a los restantes beneficios del nuevo plan.
LIBRE ELECCIÓN
1SCEP85013
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
Día cama Cuidados Intermedios
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
Clínica San Carlos de
Apoquindo
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
70
Medicamentos en hospitalización (2.g)
90% Sin Tope
70% Sin Tope
Clínica Alemana
60% Sin Tope
Clinica Las Condes
Sin Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
40
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
70
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Sin TopeTraslados (1.i) 70
con Copago Fijo por Evento
UF 5.0
Traslados médicos (1.i)
Quimioterapia (2.d)
Consulta Médica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Honorarios Médicos
Psiquiatría Ambulatoria
Sólo cobertura libre elección
Día Cama Especialidades
NOMBRE : SAN CARLOS ESPECIAL PLUS 8500CODIGO DE PLAN :
Sin Tope
1.a) OFERTA PREFERENTE(*)
Sin Tope
Sin Tope
80 % Sin Tope Clínica San
Carlos de Apoquindo
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
70
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Quimioterapia (2.d)
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Drogas Biológicas (2.f)
Radioterapia
Drogas Biológicas (2.f)
Pabellón
90% Sin Tope INTEGRAMEDICA
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
PRESTADOR DERIVADO
Clínica Indisa
Integramedica
Box ambulatorio (2.a)(1.d)
Sólo cobertura libre elección
80 % Sin Tope Clínica San Carlos de Apoquindo
90% Sin Tope INTEGRAMEDICA
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.k) La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.3)
Bonificación
Copago Fijo
Tope max. Año contrato
por Beneficiario (2.b)
Tope max. Año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Bonificación
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.3)
Kinesiología y fisioterapia
Tiempos de Espera:
Consulta Médica
7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Exámenes de Histopatología
15.00 UF 7.50 UF
2.60 VA
3.50 VA
1.20 UF
1.20 UF
2.00 VA
1.20 VA
8.00 VA 57.00 UF
1.00 UF
1.10 UF
Exámenes de Laboratorio 1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Pabellón Ambulatorio (1.d) 3.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 3.50 VA
Procedimientos (1.c) 2.60 VA
1.00 VA 7.50 UF
0.34 UF 7.50 UF
0.34 VA 7.50 UF
0.34 VA 7.50 UF
8.00 VA 57.00 UF
2.60 VA
Prótesis y Ortesis 2.00 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 2.60 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.60 VA 8.58 UF
8.00 VA 57.00 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.88 VA
10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 10.00 UF
10.00 UF
10.00 UF
3.50 VA
3.00 VA
2.50 VA
1.20 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.20 VA
70 1.10 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
90
25
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Sin Tope
Sólo cobertura libre elección
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Solo Cobertura Libre Elección 1.00 VA
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Fonoaudiología
EXS, RX,TAC,ECO, RNMClínica San Carlos de Apoquindo
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA 1.a.2.2)
Día Cama Observación-Recuperación
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS 1.a.1.2)
70
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
100 % Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Día cama Maternidad
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Endodoncia Molar
PET -CT
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Habitación Individual
INDIVIDUAL
(**) Staff ASOMEDUC
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.h)
PRESTACIONES
Consulta Urgencia (1.g)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope
Tope
90
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto,
se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación
a los restantes beneficios del nuevo plan.
LIBRE ELECCIÓN
1SCEP85013
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
Día cama Cuidados Intermedios
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
Clínica San Carlos de
Apoquindo
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
70
Medicamentos en hospitalización (2.g)
90% Sin Tope
70% Sin Tope
Clínica Alemana
60% Sin Tope
Clinica Las Condes
Sin Tope
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
40
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
70
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Sin TopeTraslados (1.i) 70
con Copago Fijo por Evento
UF 5.0
Traslados médicos (1.i)
Quimioterapia (2.d)
Consulta Médica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Honorarios Médicos
Psiquiatría Ambulatoria
Sólo cobertura libre elección
Día Cama Especialidades
NOMBRE : SAN CARLOS ESPECIAL PLUS 8500CODIGO DE PLAN :
Sin Tope
1.a) OFERTA PREFERENTE(*)
Sin Tope
Sin Tope
80 % Sin Tope Clínica San
Carlos de Apoquindo
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
70
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Quimioterapia (2.d)
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Drogas Biológicas (2.f)
Radioterapia
Drogas Biológicas (2.f)
Pabellón
90% Sin Tope INTEGRAMEDICA
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
PRESTADOR DERIVADO
Clínica Indisa
Integramedica
Box ambulatorio (2.a)(1.d)
Sólo cobertura libre elección
80 % Sin Tope Clínica San Carlos de Apoquindo
90% Sin Tope INTEGRAMEDICA
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.k) La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.2.3)
Bonificación
Copago Fijo
Tope max. Año contrato
por Beneficiario (2.b)
Tope max. Año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Bonificación
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.3)
Kinesiología y fisioterapia
Tiempos de Espera:
Consulta Médica
7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
a1.1)RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
30 a menos de 35
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
(**) Staff ASOMEDUC = Comprende médicos del Staff de la RED UC pertenecientes a la asociación de médicos de la U.C en convenio con Cruz Blanca para la atención de beneficiarios de Planes Preferente UC.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :1SCEP85013
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea
igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Contratante
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de
un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Indisa.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
15 a menos de 20
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Huella Dactilar
70 a menos de 75
75 a menos de 80
a1.2) Es prestador Derivado del Plan SAN CARLOS ESPECIAL PLUS 8500, Integramedica. En caso de insuficiencia de Clínica San Carlos de Apoquindo, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el
Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador .
80 y más
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
a1) Oferta preferente Ambulatoria:
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
35 a menos de 40
40 a menos de 45
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
55 a menos de 60
50 a menos de 55
60 a menos de 65
65 a menos de 70
Contratante
0 a menos de 2
45 a menos de 50
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar.10 a menos de 15
Edad años
25 a menos de 30
5 a menos de 10
20 a menos de 25
1.a.2.2) Es prestador Derivado hospitalario del Plan SAN CARLOS ESPECIAL PLUS 8500, Clínica Indisa. En caso de insuficiencia de Clínica San Carlos de Apoquindo, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador .
Se excluye de la cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los
gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
CÓDIGO DE PLAN : 1SCEP85013 NOMBRE : SAN CARLOS ESPECIAL PLUS 8500
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
TABLA DE FACTORES Nº 537
2 a menos de 5
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
Unidad $
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) UF 7000
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre
Elección.
90% Sin Tope INTEGRAMEDICA
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
a1.1)RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
30 a menos de 35
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
(**) Staff ASOMEDUC = Comprende médicos del Staff de la RED UC pertenecientes a la asociación de médicos de la U.C en convenio con Cruz Blanca para la atención de beneficiarios de Planes Preferente UC.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :1SCEP85013
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea
igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
Contratante
1.a.2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de
un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Indisa.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
15 a menos de 20
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Huella Dactilar
70 a menos de 75
75 a menos de 80
a1.2) Es prestador Derivado del Plan SAN CARLOS ESPECIAL PLUS 8500, Integramedica. En caso de insuficiencia de Clínica San Carlos de Apoquindo, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el
Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador .
80 y más
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
a1) Oferta preferente Ambulatoria:
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
35 a menos de 40
40 a menos de 45
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
55 a menos de 60
50 a menos de 55
60 a menos de 65
65 a menos de 70
Contratante
0 a menos de 2
45 a menos de 50
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar.10 a menos de 15
Edad años
25 a menos de 30
5 a menos de 10
20 a menos de 25
1.a.2.2) Es prestador Derivado hospitalario del Plan SAN CARLOS ESPECIAL PLUS 8500, Clínica Indisa. En caso de insuficiencia de Clínica San Carlos de Apoquindo, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador .
Se excluye de la cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los
gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
CÓDIGO DE PLAN : 1SCEP85013 NOMBRE : SAN CARLOS ESPECIAL PLUS 8500
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (4.b)
TABLA DE FACTORES Nº 537
2 a menos de 5
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
Unidad $
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) UF 7000
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre
Elección.
90% Sin Tope INTEGRAMEDICA