Preferente
1SM7800012
SANTA MARIA 7800
Puntuación del plan 5,8
Plan no comercializable
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.85 UF
6.40 VA
4.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.40 VA
1.12 VA
120.00 UF 70.00 UF
4.80 VA 3.20 VA 8.00 UF
20.00 UF 20.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 17.50 UF 20.00 UF
90 5.33 VA 20.00 UF
1.13 UF 45.00 UF
0.70 UF
0.88 UF
Histopatología 1.10 VA
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.40 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 1.12 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 6.40 VA
Box ambulatorio (i) 4.50 VA
Derecho de Pabellón (i) 3.40 VA
Procedimientos (c) 4.00 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 1.12 VA
3.20 VA 8.00 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l) 4.00 VA
1.00 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
7.12 VA 9.26 UF
3.60 VA 1.44 UF
6.21 VA
12.34 VA
12.65 UF 33.00 UF
Cobertura Internacional
70
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Día Cama Otros
15 días
30 días
Tiempos de Espera:
RNM - Resonancia Nuclear Magnética
Consulta Médica
Atenciones de Urgencia
UTI-UCI
PRESTADORES DERIVADOS (a.2)
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Fonoaudiología
OTROS (Restricciones) (a.1)
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de
obesidad, PET - CT.
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Médica (*)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Clínica Dávila - Clínica Avansalud Providencia
Tope
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
FUN Nº
LIBRE ELECCIÓNa) Cobertura Preferente
Clínica Santa María
Derecho de Pabellón
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos Ambulatorios (j)
7 días
70
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Óptica (g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Traslados (h)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Dávila
Año/Benef/UF
(*) Staff C.S.M
SIN TOPE
(m)
Histopatología
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (c)
90
Materiales Clínicos e Insumos (k)
Medicamentos en hospitalización (k)
1SM7800012CODIGO DE PLAN : SANTA MARIA 7800
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Especialidades 90
NOMBRE :
50% Sin Tope
Clínica Alemana
Clínica Las Condes
TIPO DE PLAN :
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
(*) Staff C.S.M
70
OTRAS PRESTACIONES (a.1)
70% Sin Tope Clínica Santa María
90% Centros Integramedica
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado
en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
Clínica Santa María
Tope Bonificación
NACIONAL
INDIVIDUAL
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel
Sin Tope
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Día Cama Psiquiatría (d)
Prótesis y Ortesis
Exámenes
Clínica Santa María
Sin Tope Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiterapia
Sin Tope
Valor Real Valor Real
0.85 UF
6.40 VA
4.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.40 VA
1.12 VA
120.00 UF 70.00 UF
4.80 VA 3.20 VA 8.00 UF
20.00 UF 20.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 17.50 UF 20.00 UF
90 5.33 VA 20.00 UF
1.13 UF 45.00 UF
0.70 UF
0.88 UF
Histopatología 1.10 VA
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.40 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 1.12 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 6.40 VA
Box ambulatorio (i) 4.50 VA
Derecho de Pabellón (i) 3.40 VA
Procedimientos (c) 4.00 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 1.12 VA
3.20 VA 8.00 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l) 4.00 VA
1.00 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
7.12 VA 9.26 UF
3.60 VA 1.44 UF
6.21 VA
12.34 VA
12.65 UF 33.00 UF
Cobertura Internacional
70
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Día Cama Otros
15 días
30 días
Tiempos de Espera:
RNM - Resonancia Nuclear Magnética
Consulta Médica
Atenciones de Urgencia
UTI-UCI
PRESTADORES DERIVADOS (a.2)
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Fonoaudiología
OTROS (Restricciones) (a.1)
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de
obesidad, PET - CT.
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Médica (*)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Clínica Dávila - Clínica Avansalud Providencia
Tope
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
FUN Nº
LIBRE ELECCIÓNa) Cobertura Preferente
Clínica Santa María
Derecho de Pabellón
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos Ambulatorios (j)
7 días
70
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Óptica (g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Traslados (h)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Dávila
Año/Benef/UF
(*) Staff C.S.M
SIN TOPE
(m)
Histopatología
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (c)
90
Materiales Clínicos e Insumos (k)
Medicamentos en hospitalización (k)
1SM7800012CODIGO DE PLAN : SANTA MARIA 7800
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Especialidades 90
NOMBRE :
50% Sin Tope
Clínica Alemana
Clínica Las Condes
TIPO DE PLAN :
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
(*) Staff C.S.M
70
OTRAS PRESTACIONES (a.1)
70% Sin Tope Clínica Santa María
90% Centros Integramedica
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado
en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
Clínica Santa María
Tope Bonificación
NACIONAL
INDIVIDUAL
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel
Sin Tope
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Día Cama Psiquiatría (d)
Prótesis y Ortesis
Exámenes
Clínica Santa María
Sin Tope Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Kinesiterapia
Sin Tope
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.
SANTA MARIA 7800
NOTAS EXPLICATIVAS
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio,
derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
k) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento. ”
l) Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición,
mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten
obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería:
para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la
oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos
Edad (Años) Contratante
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
(*) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de
cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel
en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF 7000 Isapre Cruz Blanca -20 UF
Tope General por
Beneficiario m)
Nombre Arancel Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
1SM7800012
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del
mes al que corresponde devengar la cotización.)
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Cargas
Huella Dactilar
Contratante
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20. Para
obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la
señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.
SANTA MARIA 7800
NOTAS EXPLICATIVAS
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio,
derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
k) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento. ”
l) Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición,
mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten
obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería:
para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la
oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos
Edad (Años) Contratante
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
(*) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de
cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel
en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF 7000 Isapre Cruz Blanca -20 UF
Tope General por
Beneficiario m)
Nombre Arancel Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
1SM7800012
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del
mes al que corresponde devengar la cotización.)
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Cargas
Huella Dactilar
Contratante
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20. Para
obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la
señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :