PreferenteCódigo 1SM8400110
SANTA MARIA 8400
- Puntuación del plan
- 5,9
Plan no comercializable.
Desde
$156.744/mes
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
1.20 UF
6.40 VA
4.00 VA
1.00 VA
1.40 VA
1.12 VA
100.00 UF 150.00 UF 150.00 UF
3.20 VA 4.80 VA 8 UF 4.80 VA
22.00 UF 22.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 25.00 UF 22.00 UF
90 5.87 VA 22.00 UF
1.13 UF 45.00 UF
1.00 UF
1.25 UF
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.40 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 6.40 VA
Box ambulatorio (i) 4.50 VA
Derecho de Pabellón (i) 3.40 VA
Procedimientos (c) 4.00 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.12 VA
3.20 VA 8.00 UF
1.00 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
4.00 VA 5.20 UF
4.00 VA 1.60 UF
6.00 VA
8.04 VA
13.33 UF 40.00 UF
70
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
GRUPAL
15 días
30 días
Tiempos de Espera:
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Prestador Derivado
Clínica Dávila
Clínica Dávila
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización
Kinesiterapia
Resonancia Nuclear Magnética
90
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Clínica Santa María
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Derecho de Pabellón
7 días
70
Sin TopeConsulta Médica (*)
Fonoaudiologia
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
70
Atenciones de Urgencia
Consulta Médica
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Óptica (g)
Sin Tope
Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Materiales Clínicos e Insumos
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Prótesis y Ortesis
(*) Staff C.S.M
Exámenes
FUN Nº
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
Clínica Santa María Tope
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Año/Benef/UF
(*) Staff C.S.M
80% Clínica Alemana
70% Clínica Las Condes
50% Clínica Las Nieves
SIN TOPE
(k)
Día Cama Psiquiatría (d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
1SM8400110 NOMBRE :
90
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
Sin Tope
Clínica
Santa María
Tope Bonificación
NACIONAL
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
SANTA MARIA 8400
Laboratorio
Rayos - Scanner - Ecotomografía
Día Cama Especialidades
Valor Real Valor Real
1.20 UF
6.40 VA
4.00 VA
1.00 VA
1.40 VA
1.12 VA
100.00 UF 150.00 UF 150.00 UF
3.20 VA 4.80 VA 8 UF 4.80 VA
22.00 UF 22.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 25.00 UF 22.00 UF
90 5.87 VA 22.00 UF
1.13 UF 45.00 UF
1.00 UF
1.25 UF
Laboratorio 1.00 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 1.40 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 6.40 VA
Box ambulatorio (i) 4.50 VA
Derecho de Pabellón (i) 3.40 VA
Procedimientos (c) 4.00 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.12 VA
3.20 VA 8.00 UF
1.00 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
4.00 VA 5.20 UF
4.00 VA 1.60 UF
6.00 VA
8.04 VA
13.33 UF 40.00 UF
70
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
GRUPAL
15 días
30 días
Tiempos de Espera:
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Prestador Derivado
Clínica Dávila
Clínica Dávila
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización
Kinesiterapia
Resonancia Nuclear Magnética
90
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Clínica Santa María
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Derecho de Pabellón
7 días
70
Sin TopeConsulta Médica (*)
Fonoaudiologia
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
70
Atenciones de Urgencia
Consulta Médica
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Óptica (g)
Sin Tope
Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Materiales Clínicos e Insumos
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Prótesis y Ortesis
(*) Staff C.S.M
Exámenes
FUN Nº
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
Clínica Santa María Tope
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Año/Benef/UF
(*) Staff C.S.M
80% Clínica Alemana
70% Clínica Las Condes
50% Clínica Las Nieves
SIN TOPE
(k)
Día Cama Psiquiatría (d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
1SM8400110 NOMBRE :
90
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
Sin Tope
Clínica
Santa María
Tope Bonificación
NACIONAL
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
SANTA MARIA 8400
Laboratorio
Rayos - Scanner - Ecotomografía
Día Cama Especialidades
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Unidad
SANTA MARIA 8400NOMBRE :1SM8400110
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para
determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
(*) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Tope General por
Beneficiario k)
Nombre Arancel
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con
exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
CODIGO DE PLAN :
Edad (Años) Contratante Cargas
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro
del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a
contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la
Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel
en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF 7000 Isapre Cruz Blanca -20 UF
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá
un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo
10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde
la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Unidad
SANTA MARIA 8400NOMBRE :1SM8400110
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para
determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
(*) Staff C.S.M = Médicos Staff Clínica Santa María en convenio con Cruz Blanca.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Tope General por
Beneficiario k)
Nombre Arancel
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con
exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
CODIGO DE PLAN :
Edad (Años) Contratante Cargas
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro
del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a
contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la
Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel
en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF 7000 Isapre Cruz Blanca -20 UF
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá
un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo
10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde
la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)